Ингибиторы карбоангидразы механизм действия. Фармакотерапия глаукомы

В цилиарном теле угнетает продукцию внутриглазной жидкости.

В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.

Действие до 24 часов.

2. Снижение возбудимости нейронов мозга.

3. Увеличение экскреции калия с мочой.

4. Незначительное увеличение диуреза.

Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день.

Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов.

2. Снижение внутричерепного давления. Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга.

3. Эпилепсия (petit mal). В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.

При этом заболевании чаще применяют особый режим дозирования – препарат назначают через каждые 8 часов для получения метаболического ацидоза, способствующего снижению судорожной готовности нейронов.

4. Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности. Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают возбудимость дыхательного центра.

5. Острая горная болезнь. Патологическое состояние, развивающееся в условиях высокогорья в связи с пониженным атмосферным давлением, гл. образом парциальным давлением кислорода.

Характеризуется сосудистыми, дыхательными и нервно-психическими нарушениями.

7. Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их выведения из организма.

2. Гиперхлоремический ацидоз.

3. Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путях за счёт

уменьшения выделения цитратов.

4. Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы).

Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней.

5. Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость.

Действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при одновременном приёме солей калия.

Мочегонные средства. Ингибиторы карбоангидразы и калийсберегающие диуретики. Механизмы действия. Применение. Побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы: Преимущественно проксимальный каналец. Слабый диуретик.

Механизм д-я: Угнетение фермента, катализирующего реакцию гидратации СО2 с образованием угольной кислоты в клетках канальцевого эпителия. Эта реакция необходима для поддержания кислотно-основного состояния. Следствием снижения активности фермента является ограничение образования из угольной кислоты ионов водорода и их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий. Нарушается реабсорбция натрия. Не происходит возврата бикарбонатного аниона в кровь, что сопровождается развитием гиперхлоремического ацидоза. Моча приобретает выраженный щелочной характер. Щелочной резерв крови снижается. Задержка Н+ сопровождается компенсаторным увеличением обменной секреции калия. Практически более значимым является способность этих препаратов ингибировать карбоангидразу в других тканях.

Блокирование фермента сосудистых сплетений в желудочках мозга снижает секрецию цереброспинальной жидкости и внутричерепное давление. В цилиарном теле угнетает продукцию внутриглазной жидкости. В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.

Применение: Самостоятельного значения в терапии отёков сейчас не имеет. Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день. Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов. 1.Глаукома. Можно местно в виде капель. 2.Снижение внутричерепного давления. Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга. 3.Эпилепсия. (petit mal). В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды. 4.Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности. Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают возбудимость дыхательного центра. 5.Острая горная болезнь. 6.Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их выведения из организма.

Побочные эф-ты: 1.Гипокалиемия. 2.Гиперхлоремический ацидоз. 3.Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путях за счёт уменьшения выделения цитратов. 4.Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы). Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней. 5.Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость.

Блокаторы натриевых каналов. Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка. Слабые диуретики.

Механизм д-я: Нарушают секрецию калия и реабсорбцию натрия в дистальных отделах нефрона.Блокирует потенциал-независимые натриевые каналы, снижая трансэпителиальный электрогенный транспорт натрия. Блокада натриевых каналов вызывает гиперполяризацию апикальной (люменальной) мембраны и снижает трансэпителиальный потенциал, являющийся движущей силой выхода калия в просвет канальца.

Применение: 1-2 раза в сутки. Внутрь после еды. 1.В комбинации с другими диуретиками для устранения гипокалиемии и метаболического ацидоза. 2.Самостоятельно только при проведении длительной поддерживающей терапии больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

Побочные эф-ты:1.Гиперкалиемия и метаболический ацидоз (особенно часто у больных с почечной недостаточностью. 2.Триамтерен тормозит процессы кроветворения и регенерации тканей, т.к. по структуре является птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте. Конкурирует за фолатредуктазу (фермент, превращающий неактивную фолиевую кислоту в активную фолиниевую.

Антагонисты альдостерона: Конечный сегмент дистального канальца и собирательная трубка. Средней скорости.

Механизм д-я:Являются антагонистами минералокортикоидного гормона альдостерона. Связываются с цитоплазматическим рецептором альдостерона и предупреждают его переход в активную конформацию, синтез альдостерон-индуцированных протеинов и их эффекты. Спиронолактон вызывает 2 эффекта, не зависящих друг от друга: 1.Вскоре после введения препарата происходит ингибирование Na+, K+ -АТФазы в дистальном отделе нефрона и зависимой от неё секреции ионов калия в его просвет (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток). В результате снижается выделение калия с мочой. 2. Второй эффект развивается медленно. Он связан с ингибированием синтеза фермента пермеазы, способствующей реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Синтез зависит от активности альдостерона.

Пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать ещё 1-3 суток. Поэтому небольшой мочегонный эффект возникает лишь после исчезновения фермента. Препараты оказывают небольшое мочегонное действие только при первичном и вторичном гиперальдостеронизме. Одновременно спиронолактон ограничивает поступление натрия в сосудистую стенку, понижая чувствительность к сосудосуживающим веществам и артериальное давление. Этим препарат уменьшает постнагрузку на сердце. Препятствует в сердце активации фибробластов, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жёсткости» левого желудочка, а в конечном счёте к остановке прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Применение: 2-4 раза в сутки. 1.Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона). 2.Вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, длительном назначении других мочегонных.

Побочные эф-ты: 1.Гиперкалиемия и метаболический ацидоз. 2.У мужчин – гинекомастия. 3.У женщин – андрогенные эффекты (нарушение менструального цикла). 4.Нарушение функции желудочно-кишечного тракта (результат устранения благоприятного влияния альдостерона на репаративные процессы в слизистой оболочке.

Ингибиторы карбоангидразы

Фармакодинамика

Механизм действия: препараты этой группы подавляют активность фермента карбоангидразы, в результате в эпителии проксимальных канальцев нефрона замедляется образование ионов водорода, нарушается обмен ионов водорода и натрия, т.е. происходит замедление реабсорбции ионов натрия, которая сопровождается увеличением выведения бикарбонатов и развитием гиперхлоремического ацидоза.

Диакарб и другие ингибиторы карбоангидразы являются слабыми диуретиками, практически более значимым является способность их ингибировать карбоангидразу в других тканях. В результате действия этих препаратов уменьшается секреция спинномозговой и внутриглазной жидкости.

Фармакологические эффекты

Незначительное увеличение диуреза.

Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.

Увеличение экскреции калия с мочой.

Препараты принимаются внутрь, биодоступность 90%. Начало действия 1-1,5 часа, продолжительность действия 6-12 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде. Назначают 1 раз в день или через день. Форма выпуска: таблетки по 250 мг (0,25).

Показания к применению

Глаукома (снижает внутриглазное давление).

Эпилепсия (способствует снижению судорожной готовности).

Острая горная болезнь.

Метаболический (гиперхлоремический) ацидоз.

Гиперкальциурия и образование камней в мочевых путях.

Беременность (тератогенное действие).

Тяжелые заболевания печени и почек.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими мочегонными средствами из-за развития тяжелого ацидоза. Рационально сочетание с препаратами калия.

Выбор мочегонных средств в клинических условиях

Для проведения индивидуальной фармакотерапии выбор препарата определяется характером заболевания и нарушения гомеостаза, функциональным состоянием сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек, а также особенностями фармакокинетики и фармакодинамики препарата, его побочными эффектами.

При неотложных состояниях препаратами выбора считаются петлевые диуретики (фуросемид, урегит).

Быстро вывести избыток жидкости из организма можно с помощью осмотических диуретиков (маннит, который применяют при отеке мозга).

При хронической недостаточности кровообращения незначительный избыток жидкости из организма выводят с помощью диуретиков средней силы действия (гипотиазид, индапамид). При выраженном отечном синдроме показаны сильные диуретики (фуросемид).

В период активной диуретической терапии добавляются калийсберегающие мочегонные средства для профилактики гипокалиемии.

Для лечения артериальной гипертензии используют диуретики средней силы и продолжительности действия (гипотиазид, индапамид).

Критерии эффективности и безопасности

применения мочегонных средств

Клинические: измерение суточного диуреза, измерение АД, измерение массы тела, ликвидация отеков, при анасарке и асците измерение окружности голеней и живота.

Лабораторно-инструментальные методы: определение величин ионов калия, натрия, магния, хлора и кальция в плазме крови; определение параметров кислотно-щелочного состояния, гематокрита; ЭКГ (отрицательный зубец «Т» может говорить о дефиците калия).

Медицинская сестра должна:

Обучить пациента правильному приему мочегонных средств в строго установленных врачом дозах.

Объяснить пациенту цель и суть приема препаратов калия, если они назначены врачом. Обучить пациента и родственников диете, обогащенной калием.

Ежедневно измерять суточный диурез, АД, ЧСС, взвешивать больного. При переходе на поддерживающую терапию звешивание производится 1 раз в неделю. Регистрировать показатели в истории болезни.

Своевременно направлять пациента на исследования, назначенные врачом.

Обучить пациента и родственников измерять водный баланс, АД, ЧСС в домашних условиях.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Ингибиторы карбоангидразы

Диакарб (фонурит) - мочегонный эффект и противоэпилептическая действие препарата обусловлены угнетением карбоангидразы - фермента, участвующего в гидратации и дегидратации угольной кислоты. Угнетение карбоангидразы в почках способствует уменьшению образования угольной кислоты и реабсорбции НС08 эпителием канальцев и увеличению выделения с мочой Ка +, НС08 «и в меньшей степени - К *. Повышается рН мочи. Выделение из организма значительного количества НС03 приводит к ацидоза. После прекращения введения препарата щелочной эффект восстанавливается через 1-2 суток.

Диакарб назначают больным при отеках и асците, обусловленные недостаточностью сердечно-сосудистой системы и циррозом печени, токсикозе беременных, глаукоме, эпилепсии, эмфиземе легких.

Побочные эффекты: сонливость, гипокалиемия, анорексия.

Средства, усиливающие выведение № * и блокируют вывод К +.

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон (верошпирон) блокирует внутриклеточные рецепторы, с которыми взаимодействует. Альдостерон повышает выделение с мочой ионов № *, СГ и воды, снижает выведение ионов К +, в результате чего их концентрация в крови повышается. Препарат вызывает магнийзберигаючий эффект, не нарушая кислотно-щелочное равновесие. Спиронолактон - относительно малоактивный диуретик. Действие препарата развивается медленно, в течение 2-5 суток. Назначают пациентам с отеками, обусловленными нарушением сердечной деятельности вследствие цирроза печени, нефрита, гипертонической болезни.

Побочные эффекты: тошнота, понос, сонливость, атаксия, кожная сыпь, гинекомастия, явления гипонатриемии и гиперкалиемии.

К калийзберигальних диуретиков принадлежит триамтерен.

Средства, имеющие прямую блокировочную действие на селективные натриевые каналы апикальной мембраны сберегательные трубочек.

Осмотические диуретики

К ним относятся манит и мочевина для инъекций. Принцип действия препаратов заключается в том, что при поступлении в просвет почечных канальцев они создают высокое осмотическое давление, при этом снижается реабсорция воды. На вывод ионов калия почти не влияют.

Манит е высокоактивным препаратом для лечения больных с отеком мозга, острой почечной и печеночной недостаточностью при сохранении фильтрационной способности почек. При острой застойной глаукоме применяют для дегидратации, а также во время операций с искусственным кровообращением.

Побочные эффекты: тошнота, понос.

Мочевину для инъекций назначают в основном как дегидратирующий средство для предупреждения и уменьшения выраженности отека мозга и токсического отека легких, а также как эффективное средство, способствующее снижению внутришньочного давления. Принцип дегидратационных действия заключается в том, что резкое повышение осмотического давления крови при введении приводит к активному поступлению в кровяное русло жидкости из тканей и органов, в том числе из полостей и тканей мозга и глаз. Препарат растворяют перед введением в асептических условиях, применяя 30% раствор на 10% растворе глюкозы. Вводят внутривенно капельно (капель в 1 мин). Следует избегать попадания препарата в кожу, поскольку это может вызвать развитие некроза.

Диуретики растительного происхождения

К ним относятся растения, содержащие дубильные вещества, фенолгликозиды, сапонины и проявляют антитоксическое действие, а также усиливают кровообращение в почках. Назначают пациентам с отеками почечного происхождения, нефритом, хронической почечной недостаточностью, воспалительными заболеваниями мочевых путей, застойными явлениями, сердечной недостаточностью.

Листья брусники содержат гликозид арбутил, флавоноиды, органические кислоты и другие вещества. Проявляют мочегонным и противомикробным действием. Применяют в виде отвара как мочегонное средство при воспалительных заболеваниях мочевых путей, нефрите.

Трава хвоща полевого содержит большое количество кремниевой кислоты, флавоноиды, сапонины, яблочную кислоту, минеральные соли и тому подобное. Назначают пациентам с сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, сопровождающимися застойными явлениями. Применяют по назначению врача. Препараты из травы хвоща полевого могут вызвать раздражение почек.

Противопоказания: нефрит и нефрозонефрит.

Почки березовые содержат эфирное масло и дубильные вещества. Назначают больным с отеками почечного и сердечного происхождения.

Листья толокнянки содержат алкалоид арбутин, органические кислоты, флавоноиды. Назначают как мочегонное и дезинфицирующее средство при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря и мочевых путей. Следует назначать с осторожностью в период беременности.

Листья ортосифона содержат гликозид ортосифонин, сапонины, эфирное масло. Применяют при отеках вследствие недостаточности кровообращения и нарушение функции почек.

- При употреблении калийзберигальних диуретиков возможно развитие гиперкалиемии и гипонатриемии;

- Калийзберигальни диуретики усиливают действие тиазидных диуретиков;

- Спиронолактон противопоказан в I триместре беременности;

- Отвар травы хвоща полевого противопоказан при почечной недостаточности

- Диуретики не совместимы с сульфаниламидными препаратами

- Мочегонные препараты следует принимать в первой половине дня;

- Тиазидные диуретики противопоказаны при тяжелом течении почечной недостаточности они вызывают обострение подагры, повышают содержание глюкозы в крови (во внимание диабетиков!);

- Гидрохлоротиазид (гипотиазид) необходимо назначать по схеме индивидуально, принимать после еды

- Фуросемид не совместим в одном шприце с другими препаратами. Фуросемид в форме таблеток следует принимать перед едой;

- Фуросемид нельзя назначать вместе с препаратами, оказывающими ото и нефротоксическое действие.

Гидрохлоротиазид (дихлотиазид, гипотиазид) (Hydrochlortia-zidum)

Таблетки по 0,025 и 0,1 г (25 и 100 мг)

Внутрь утром или 2 раза в день (в первой половине дня по 0,025-0,05 г)

Таблетки по 0,0005 г (0,5 мг)

Внутрь по 1 таблетке утром

В защищенном от света месте

Таблетки по 0,04 г 1% раствор в

Внутрь по 0,04 г (40 мг) утром; помг в

ампулах по 2 м л (10 мг / мл)

сутки внутримышечно или внутривенно (медленно струйно)

Таблетки по 0,001 г (1 мг) 0,25% раствор в ампулах по 2 мл (2,5 мг / мл)

Внутрь по 0,001 г внутримышечно, внутривенно по 2-4 мл 0,25% раствора

Таблетки по 0,05 г порошок в ампулах по 0,05 г

Внутрь по 0,05 г утром после еды внутривенно по 0,05 г

Таблетки по 0,25 г

Внутрь по 0,125-0,25 г 1-3 раза в день

Таблетки по 0,025 г

Внутрь по 0,025 г 4 раза в день после еды

15% раствор во флаконах по 200, 400,500 мл порошок по 30 г во флаконах по 500 мл

(Струйно или капельно) в дозе 1-1,5 г / кг

При температуре не выше 25 С

Мочевина для инъекций (Urea pro injectionibus)

Порошок во флаконах по 30,45,60 и 90 г; растворитель - 10% раствор глюкозы

Внутривенно капельно в форме 30% раствора (раствор готовят ex tempore)

MED24INfO

Венгеровский А.И., Лекции по фармакологии, 2007

Лекция 40 МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КСАНТИНЫ, ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ, ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ)

Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплений жидкости в полостях сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечнососудистую недостаточность, гормональные дисфункции. Соли и вода быстро перемещаются из сосудистого русла в интерстициальную жидкость и затем в клетки (общая поверхность капилляров составляетм2).

Далеко не все лекарственные препараты, увеличивающие диурез, относятся к группе мочегонных средств. Например, мочегонным эффектом обладают препараты, улучшающие кровоснабжение почек в результате усиления сердечных сокращений (сердечные гликозиды) и расширения почечной артерии (вазодилататоры). Их применяют для устранения отеков при сердечной недостаточности.

В почках находится около 1 млн нефронов, в которых происходят фильтрация, реабсорбция и секреция.

В сосудистых клубочках фильтруется плазма крови через мембраны капилляров и капсулы нефрона со скоростью 120 мл/мин. Через поры мембран проходит почти вся плазма крови, за исключением белков с большой молекулярной массой, веществ, связанных с белками, и липидов.

В проксимальных извитых канальцах реабсорбируется 65% ультрафильтрата - возвращаются в кровь Na+, К+, Са2+ (70 %), Мg2+ (20 - 25 %), НСО3-, фосфаты (80%), аминокислоты, глюкоза, витамины, по осмотическому градиенту всасывается вода. Первичная моча в конечном отделе проксимальных канальцев напоминает простой раствор натрия хлорида, изоосмотический интерстициальной жидкости и плазме крови. В среднем сегменте проксимальных канальцев расположены системы секреции органических кислот (мочевая, n-аминогиппуровая кислоты, мочегонные средства, антибиотики группы р-лактамов). В начальном и среднем сегментах секретируются органические основания (креатинин, холин, новокаинамид). В механизмах секреции участвуют белки-транспортеры органических анионов.

В нисходящем колене петли нефрона реабсорбируется вода по осмотическому градиенту в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.

В тонком сегменте восходящего колена петли происходит реабсорбция Na+, СГ и мочевины.

В толстом сегменте восходящего колена петли реабсорбируются Na+, K+, СГ, Са2+(20%) и Мд2+ (70 - 75%). Первичная моча - сначала изоосмотическая, а затем, по мере продвижения по восходящему колену и всасывания ионов, приобретает гипоосмотический характер. При этом интерстициальная жидкость мозгового слоя становится гиперосмотической, что необходимо для реабсорбции воды в нисходящем колене. Всего в петле нефрона реабсорбируется 25% первичной мочи.

В дистальных извитых канальцах реабсорбируются Na+, Ca2+ и СГ без поступления в кровь воды, происходит секреция К+ и Н+. Первичная моча сохраняет гипоосмотичность, возникшую в восходящем колене петли.

В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:

минералокортикоид альдостерон повышает реабсорбцию Na+ и стимулирует секрецию К+ и Н+;
паратиреодин увеличивает реабсорбцию Са2+ через каналы апикальной мембраны и обмен Na+/Са2+

в базолатеральной мембране.

В собирательных трубочках под влиянием вазопрессина (антидиуретический гормон) реабсорбируется вода в гиперосмотическую среду мозгового слоя почки, продолжаются зависимые от альдостерона реабсорбция Na+, секреция К+ и Н+, всасывается Мд2+ (5%). Моча становится гиперосмотической.

Образование мочи регулирует канальцево-клубочковая обратная связь. При увеличении концентрации NaCI в первичной моче раздражаются рецепторы плотного пятна, что стимулирует секрецию аденозина. Этот медиатор, суживая приносящую артериолу клубочков, ограничивает фильтрацию.

В нефроцитах различают следующие мембраны:

апикальная (люменальная) мембрана - обращена в просвет канальцев к первичной моче;
базальная мембрана - обращена к интерстициальной жидкости;
латеральные мембраны - создают межклеточные щели.

ТИПЫ ТРАНСПОРТА ВЕЩЕСТВ В ПОЧКАХ

Пассивная диффузия

Фильтрация воды через поры клеток и по межклеточным щелям в среду с более высоким осмотическим давлением.
Простая диффузия липофильных веществ по градиенту концентрации.
Диффузия ионов через специфические каналы по электрохимическому градиенту.
Облегченная диффузия (унипорт) по электрохимическому градиенту с участием белков- переносчиков.
Симпорт (котранспорт) - облегченная диффузия катиона и аниона в одном направлении при участии общего белка-переносчика (симпортер).
Антипорт (противотранспорт) - облегченная диффузия ионов с одинаковым зарядом в противоположных направлениях при участии общего белка-переносчика (антипортер).

Системы симпорта и антипорта функционирует в апикальной и базальной мембранах нефроцитов.

В процессе симпорта катионы Na+ проходят через апикальную мембрану по электрохимическому градиенту и, нейтрализуя отрицательный заряд внутри клеток, создают условия для входа СГ и НСО3″ . Затем анионы поступают по электрохимическому градиенту через базальную мембрану в интерстициальную жидкость, снижают ее положительный заряд, что облегчает выход Na+.

Для антипорта необходимо снижение положительного заряда первичной мочи после реабсорбции Na+ в нефроциты через апикальную мембрану. Это образует электрохимический градиент для выхода Н+ в просвет канальцев. В базальной мембране происходит первичный транспорт анионов НСО3″ по электрохимическому градиенту в интерстициальную жидкость, сопряженный с входом в нефроциты СГ (рис. 8).

Активная диффузия в базальной мембране нефроцитов

Удаление 3Na+ против электрохимического градиента в интерстициальную жидкость в обмен на возврат в клетки 2К+ при участии Na+, К -АТФ-азы.

По характеру мочегонного эффекта:

гидруретики, вызывающие преимущественно водный диурез, - осмотические диуретики;
салуретики, первично тормозящие реабсорбцию ионов, - ингибиторы карбоангидразы, сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные и калийсберегающие диуретики.

По локализации мочегонного действия в нефроне:

диуретики, преимущественно повышающие фильтрацию в клубочках, - диметилксантины;
диуретики, подавляющие реабсорбцию

в проксимальных извитых канальцах - ингибиторы карбоангидразы;
в петле нефрона - осмотические диуретики;
в толстом сегменте восходящего колена петли нефрона - сильнодействующие диуретики (ингибиторы симпорта Na+ - К+ - 2СГ);
в дистальных извитых канальцах - тиазиды, тиазидоподобные диуретики (ингибиторы симпорта Na+ - СГ);
в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках - калийсберегающие диуретики. По силе мочегонного действия

(в скобках указана экскретируемая фракция ионов натрия):

сильные диуретики - сильнодействующие диуретики (15 - 25 %);
диуретики средней силы - осмотические диуретики (5 - 8 %), тиазиды, тиазидоподобные диуретики (5 - 10 %);
слабые диуретики - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики (3 - 5 %).

По скорости наступления и продолжительности мочегонного действия:

диуретики, вызывающие быстрый и непродолжительный мочегонный эффект, - осмотические и сильнодействующие диуретики;
диуретики средней скорости и продолжительности действия - диметилксантины, ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид);
диуретики с отсроченным и продолжительным мочегонным эффектом - тиазидоподобные диуретики, калийсберегающие диуретики (спиронолактон).

По влиянию на кислотно-основное равновесие крови:

диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз, - ингибиторы карбоангидразы, аммония хлорид;
диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз, - калийсберегающие диуретики;
диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз, - сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики.

По влиянию на экскрецию ионов калия:

сильные калийуретики (диурез/калийурез = 1/1) - ингибиторы карбоангидразы, тиазиды, тиазидоподобные диуретики;
средние калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,75) - сильнодействующие диуретики;
малые калийуретики (диурез/калийурез = 1/0,25) - осмотические диуретики;
калийсберегающие диуретики.

По влиянию на экскрецию ионов кальция:

диуретики, повышающие экскрецию Са2+, - сильнодействующие диуретики;
диуретики, снижающие экскрецию Са2+, - тиазиды, тиазидоподобные диуретики.

Влияние диуретиков на экскрецию ионов, мочевой кислоты и гемодинамику почек представлено в

Таблица 56. Влияние диу

Примечание к табл. 56. * - только для диуретиков, содержащих сульфонамидную группу. Однокр. - однократное применение. Длит. - длительное применение.

Таблица 57. Влияние диуретиков на гемодинамику почек и показатели фильтрации

Фильтруемая фракция крови

Канальцевоклубочковая обратная связь

Тиазиды и тиазидоподобные

Блокаторы натриевых каналов

К диметилксантинам относят:

ТЕОФИЛЛИН - 1,3-Диметилксантин;
ЭУФИЛЛИН (АМИНОФИЛЛИН) - растворимый теофиллин, 80 % теофиллина + 20 % этилендиамина;
ТЕОБРОМИН - 3,7 -диметилксантин.

В качестве мочегонного средства применяют препарат теофиллина - эуфиллин. Теофиллин, блокируя А1 -рецепторы аденозина, устраняет их тормозящее влияние на активность аденилатциклазы и синтез цАМФ. В больших дозах теофиллин, ингибируя изоферменты фосфодиэстеразы III, IV и V, задерживает инактивацию циклических нуклеотидов. Таким образом, при применении эуфиллина в клетках возрастает уровень цАМФ.

Эуфиллин оказывает слабое мочегонное действие (повышает экскрецию Na+ до 3 - 5 %):

увеличивает кровоснабжение почек (усиливает сердечную деятельность и расширяет почечную артерию);
стимулирует клубочковую фильтрацию (повышает почечный кровоток, в большей степени расширяет приносящую артериолу, чем выносящую);
сокращает контакт нефроцитов с мочой, ускоряя ее продвижение по канальцам;
тормозит реабсорбцию воды в нисходящем колене петли нефрона (способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек через расширенные сосуды в кровоток, что уменьшает осмотический градиент между первичной мочой и интерстициальной жидкостью);
подавляет реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах (цАМФ ингибирует симпорт Na+ - HCO3″ в базальной мембране).

Эуфиллин принимают внутрь и вводят в вену при недостаточности левого желудочка, артериальной гипертензии, нарушениях мозгового кровообращения, а также комбинируют с мочегонными средствами, ухудшающими почечный кровоток. Мочегонный эффект развивается через 15 - 30 мин и продолжается 2 - 3 ч.

Побочное действие эуфиллина при приеме внутрь - диспепсические расстройства, при введении в мышцы - местная болезненность, при быстром вливании в вену - головокружение, головная боль, сердцебиение, тошнота, рвота, судороги, артериальная гипотензия. При сенсибилизации к этилендиамину возникают эксфолиативный дерматит и лихорадка.

Назначение эуфиллина противопоказано при значительной артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, экстрасистолии, стенокардии, инфаркте миокарда, эпилепсии.

ДИУРЕТИКИ. ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ ИЗВИТЫХ КАНАЛЬЦАХ Ингибиторы карбоангидразы

ДИАКАРБ (АЦЕТАЗОЛАМИД, ДИАМОКС, ФОНУРИТ) с помощью сульфонамидной группы ингибирует цинксодержащий активный центр карбоангидразы различных тканей. В отличие от противомикробных сульфаниламидов у диакарба сульфонамидная группа присоединена не к ароматическому кольцу, а к гетероциклу тиадиазина.

Карбоангидраза ускоряет в 1000 раз реакции гидратации и дегидратации угольной кислоты. В щеточной каемке апикальной мембраны проксимальных канальцев функционирует изофермент II карбоангидразы, в цитоплазме находится изофермент IV.

Реабсорбция Na+ при участии карбоангидразы протекает в несколько этапов:

в апикальной мембране нефроцитов происходит антипорт - вход в клетки Na+ в обмен на выход в первичную мочу Н+;
в моче образуется угольная кислота:

Н+ + НСО3′ ^ Н2СО3;

карбоангидраза щеточной каемки катализирует дегидратацию угольной кислоты с освобождением углекислого газа:

Н2СО3^Н2О+СО2;

углекислый газ как липофильное вещество реабсорбируется в нефроциты и в их цитоплазме при участии цитоплазматического изофермента карбоангидразы присоединяет воду:

СО2 + Н2О ^ Н2СО3;

угольная кислота в клетках диссоциирует на ионы:

Н2СО3 ^ Н+ + НСО3-;

катионы Н+ выходят в первичную мочу антипортом с Na+;
анионы НСО3″ выводятся в кровь через базальную мембрану симпортом с Na+.

Реакция мочи становится кислой, а в кровь поступает щелочной буфер для поддержания кислотноосновного равновесия.

При блокаде карбоангидразы диакарбом нарушаются дегидратация угольной кислоты в первичной моче и ее образование в цитоплазме не-фроцитов, поэтому снижаются реабсорбция Na+, НСО3″ и выход в мочу Н+. Реакция мочи смещается в щелочную сторону (рН = 8,0).

Диакарб повышает экскрецию Na+ до 3 - 5 %, К+ - до 70 %, НСО3- - до 35%, значительно увеличивает выведение фосфатов (в щелочной моче образуются плохо реабсорбируемые двухзамещенные фосфаты), слабо стимулирует выведение СГ, не влияет на экскрецию Са2+, Mg2+, при длительном применении нарушает секрецию мочевой кислоты, ухудшает кровоток в почках.

Диакарб оказывает слабый мочегонный эффект, так как реабсорбция Na+ компенсаторно возрастает в восходящем колене петли, дистальных извитых канальцах и начале собирательных трубочек. Небольшая часть бикарбоната реабсорбируется без участия карбоангидразы. NaHCO3, увеличивая отрицательный электрический потенциал на апикальной мембране дистального отдела нефрона, стимулирует секрецию К+.

Диакарб повышает экскрецию НСО3″ больше, чем выведение СГ. Ресурсы бикарбоната постепенно истощаются, что вызывает метаболический гиперхлоремический ацидоз. Через несколько дней

терапии наступает привыкание из-за гиперхлоремического ацидоза и усиления канальцевоклубочковой обратной связи.

Диакарб блокирует карбоангидразу помимо почек и в других тканях:

в ресничном (цилиарном) теле глазного яблока тормозит секрецию внутриглазной жидкости;
в мягкой мозговой оболочке подавляет продукцию ликвора (снижаются внутричерепное давление и возбудимость нейронов);
в париетальных клетках желез желудка нарушает образование соляной кислоты.

Диакарб хорошо всасывается из кишечника. Мочегонное действие наступает через 2 ч, достигает максимума спустя 6 ч и длится 12 ч. Препарат выводится из организма почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации - 6 - 9 ч.

Диакарб назначают курсами по 3 - 5 дней с перерывом на 2 - 3 дня для восполнения щелочных резервов крови и ликвидации гиперхлоремического ацидоза.

В настоящее время диакарб применяют для курсового лечения глаукомы и купирования глаукоматозного криза, терапии гидроцефалии, абсансов при эпилепсии, острой горной болезни. Его назначают также при сердечно-легочной недостаточности, эмфиземе легких, для коррекции гипохлоремического алкалоза, гиперкалиемии и гиперфосфатемии. Диакарб, создающий щелочную реакцию мочи, можно использовать для растворения цистиновых камней в почках и терапии нетяжелых отравлений лекарствами-кислотами - салицилатами, барбитуратами (в щелочной среде органические кислоты диссоциируют, утрачивают растворимость в липидах и способность реабсорбироваться простой диффузией).

Побочные эффекты диакарба следующие:

сильная гипокалиемия;
гиперхлоремический ацидоз;
образование в почках камней из фосфата и цитрата кальция;
снижение кислотности желудочного сока;
аллергические реакции, агранулоцитоз.

Гипокалиемия проявляется сонливостью, нарушением ориентации, парестезией, паралитической непроходимостью кишечника, нефропатией, сердечной аритмией. Для ее коррекции ограничивают потребление поваренной соли (2 - 2,5 г в сутки); назначают диету, обогащенную калием; используют препараты калия (панангин, аспаркам) или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. При тяжелом гиперхлоремическом ацидозе вводят в вену натрия гидрокарбонат.

Диакарб противопоказан при тяжелой дыхательной недостаточности, уремии, сахарном диабете, недостаточности надпочечников, гипокалиемии, склонности к ацидозу, в первые три месяца беременности. У больных циррозом печени терапия диакарбом усиливает гипокалиемию, создает опасность печеночной энцефалопатии (увеличивается реабсорбция аммиака).

Создан ингибитор карбоангидразы для местного действия на глаз при открытоугольной глаукоме

ДОРЗОЛАМИД. Он подавляет продукцию внутриглазной жидкости на 50 % через 2 ч после применения в глазных каплях. Длительность гипотензивного эффекта - 12 ч. Привыкание к дорзоламиду не развивается в течение года постоянного употребления. Побочное действие - кратковременное жжение в глазу (у 80 % людей), чувство горечи во рту (у 15 %), аллергический конъюнктивит, поверхностный точечный кератит, повышение контрастной чувствительности. Реже возникают резорбтивные токсические эффекты - головная боль, повышенная утомляемость, эпидермальный некролиз, агранулоцитоз, апластическая анемия. Дорзоламид противопоказан при непереносимости сульфаниламидов, заболеваниях печени и почек, беременности, грудном вскармливании.

ДИУРЕТИКИ, ТОРМОЗЯЩИЕ РЕАБСОРБЦИЮ В ПЕТЛЕ НЕФРОНА Осмотические диуретики

Осмотические диуретики являются высокополярными веществами (маннит, мочевина, изосорбид, глицерин). В медицинской практике используют несколько препаратов:

МАННИТ (МАННИТОЛ)
МОЧЕВИНА (КАРБАМИД)

Шестиатомный спирт маннит не проникает через гистогематические барьеры (за исключением гломерулярного фильтра), мочевина обладает слабой способностью поступать в интерстициальную жидкость.

При введении маннита и мочевины в вену значительно возрастает осмотическое давление крови, что вызывает переход воды из клеток в кровь. Объем циркулирующей крови (ОЦК) вначале увеличивается, но затем по мере развития мочегонного эффекта снижается. Осмотические диуретики уменьшают вязкость крови, стимулируют секрецию предсердного натрийуретического пептида.

В качестве мочегонного средства используют гидруретик маннит. Он улучшает кровоснабжение почек, стимулируя образование сосудорасширяющих факторов - простагландина Е2 и простациклина в эндотелии почечной артерии. Хорошо фильтруется в клубочках, но как полярное вещество не реабсорбируется. Повышает осмотическое давление первичной мочи, способствует удалению ионов и мочевины из мозгового слоя почек в кровоток. В результате этих эффектов ликвидируется осмотический градиент, необходимый для реабсорбции воды из нисходящего колена петли нефрона. В восходящее колено поступает разбавленная моча с низкой концентрацией NaCl, что снижает градиент реабсорбции ионов.

Маннит повышает экскрецию Na+ до 5 - 8 %, умеренно увеличивает выведение К+, Н+, Са2+, Mg2+, Cl», НСО3″ и фосфатов, вариабельно изменяет кислотно-основное равновесие крови - вызывает как ацидоз, так и алкалоз.

Маннит вводят в вену в виде 10 - 20 % растворов. Диурез усиливается через 15 - 20 мин и сохраняется на повышенном уровне 4 - 5 ч. Период полуэлиминации маннита - 0,25 - 1,7 ч.

Маннит применяют в качестве дегидратирующего и мочегонного средства по следующим показаниям:

острый приступ глаукомы и подготовка больных глаукомой к операции;
отек мозга у пациентов с неповрежденным гематоэнцефалическим барьером (снижает внутричерепное давление на 60 - 80 % и отек - набухание нейронов, стабилизирует лизосомы, подавляет перекисное окисление липидов);
острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, гемолитической реакции и интоксикациях (улучшает кровоснабжение почек и фильтрацию, удаляет детрит из канальцев, снижает концентрацию нефротоксинов в первичной моче, противодействует набуханию нефроцитов);
профилактика ишемии почек при операциях с искусственным кровообращением;
необходимость гемодилюции и форсированного диуреза при отравлениях (до наступления стадии анурии).

Передозировка осмотических диуретиков сопровождается сильной дегидратацией, артериальной гипотензией, тромбозом, жаждой, диспепсическими расстройствами и галлюцинациями. При травматическом отеке мозга диуретики, проникая через поврежденный гематоэнцефалический барьер, привлекают за собой воду.

Мочевина оказывает раздражающее влияние на вены, создавая опасность тромбофлебита. При попадании мочевины под кожу развивается некроз.

Осмотические диуретики противопоказаны при отеке легких у больных сердечной недостаточностью, так как они увеличивают ОЦК, венозное и артериальное давление, давление в малом круге кровообращения и вследствие этого - преднагрузку и постнагрузку на сердце. Осмотические диуретики не назначают в стадии анурии при почечной недостаточности, отеке мозга с поврежденным гематоэнцефалическим барьером, внутричерепном кровотечении. Мочевина противопоказана при уремии и печеночной недостаточности.

ДИАКАРБ (Diacarb)

Синонимы: Ацетазоламид, Фонурит, Ацетамок, Ани-кар, Дегидратин, Диламокс, Дилуран, Диурамид, Эдерен, Эумиктон, Глаукомид, Глауконокс, Глаупакс, Ледиамокс, Натрионекс, Нефрамид, Ренамид, Сульфадиурин и др.

Фармакологическое действие. Активное диуретическое (мочегонное) средство, подавляющее активность карбоангидразы. Угнетение карбоангидразы приводит к уменьшению образования угольной кислоты и снижению реабсорбции (обратного всасывания) бикарбоната и Na+ эпителием почечных канальцев (тканью, выстилающей полость канальцев); повышается выведение с мочой Na+, НСОз", в связи с чем значительно увеличивается выделение воды; рН (снижается кислотность мочи) мочи повышается. Ионы калия под влиянием диакарба также выводятся в большем количестве. Увеличения выделения хлоридов не происходит. В связи с усиленным выведением из организма бикарбонатов может развиться ацидоз (закисление).

Показания к применению. Отеки сердечного происхождения, нефрозы (заболевание почек), циррозы печени,

глаукома (для понижения внутриглазного давления), эпилепсия.

Способ применения и дозы. Внутрь по 0,125-0,25 г принимают как мочегонное 1 раз в день каждый день или через день курсами по 2-4 дня с промежутком несколько дней.

При глаукоме диакарб назначают по 0,125-0,25 г на прием от 1 до 3 раз в день, иногда 2 раза в день (утром и вечером) через день. После каждых 5 дней приема диакарба делают перерыв на 2 дня.

Длительность применения диакарба при глаукоме зависит от характера заболевания и эффективности лечения.

Побочное действие. При длительном применении сонливость, парестезии (чувство онемения) в конечностях, которые исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата.

Противопоказания. Болезнь Аддисона (недостаточная функция надпочечников), повышенное выделение из организма ионов натрия и калия, склонность к ацидозу (закислению), острые заболевания печени и почек.

Для лечения глаукомы применяют медикаментозные препараты, основное действие которых заключается в нормализации внутриглазного давления.

Глазные капли от глаукомы по механизму действия делятся на три группы:

Группа №1: Лекарственные препараты, способствующие оттоку внутриглазной жидкости.
Группа №2: Средства для снижения продукции водянистой влаги.
Группа №3: Комбинированные препараты.

В препаратах первой группы основное действующее вещество может быть представлено:

простагландинами;
симпатомиметиками;
холиномиметиками.

Среди средств, уменьшающих синтез водянистой влаги, применяются:

ингибиторы карбоангидразы;
блокаторы бета-адренорецепторов;
агонисты альфа-2-адренорецепторов.

1. Простагландины

Глазные капли на основе синтетических аналогов простагландинов F2a позволяют эффективно снизить внутриглазное давление уже через два часа после применения благодаря улучшения увеосклерального оттока водянистой влаги. Препарат нужно закапывать в глаза один раз в день, его максимальное действие развивается через двенадцать часов и длится в течение суток.

К простагландиновым препаратам от глаукомы относятся:

Траватан® (МНН Травопрост);
Ксалатан®, Глаупрост® (МНН Латанопрост);
Тафлотан® (МНН Тафлупрост).

Как и все лекарственные средства, аналоги простагландинов имеют побочные эффекты, среди которых:

гиперемия глазного яблока за счет расширения сосудов (встречается чаще всего);
изменение цвета радужки за счет отложения меланина при длительном применении;
нарушение прозрачности и воспалительные изменения роговицы;
отечность конъюнктивы;
ощущение жжения в глазах.

2. Симпатомиметики

К данной группе глазных капель от глаукомы относятся:

Глаукон®, Эпифрин® (МНН Эпинефрин);
Офтан-дипивефрин® (МНН Дипивефрин).

Побочные эффекты симпатомиметиков проявляются местно в виде покраснения глаз, расширении зрачков, аллергических конъюнктивитов. При всасывании в кровоток оказывают системные нежелательные эффекты такие как повышение давления и учащение сердцебиения.

3. Холиномиметики

В этой группе есть растительный препарат - Пилокарпин и синтетический - Карбохол.

При использовании холиномиметиков отток внутриглазной жидкости улучшается за счет сужения зрачка и сокращения внутриглазных мышц, что способствует эффективному оттоку внутриглазной жидкости через угол в передней камере. В связи с этим Пилокарпин используется именно при закрытоугольной форме глаукомы.

В случае передозировки данных препаратов развивается стойкое сужение зрачка, что сопровождается уменьшением поля зрения, и спазм аккомодации, когда предметы становятся нечеткими. Также возможны общие нежелательные реакции в виде головной боли, понижении АД, нарушении ритма сердца, потливости, тошноты.

Лекарственные препараты для снижения внутриглазного давления должны назначаться врачом-офтальмологом, который поставит точный диагноз и индивидуально в зависимости от многих аспектов подберет нужные капли для глаз. Без консультации специалиста использовать подобные препараты категорически не рекомендуется, поскольку это может ухудшить течение болезни и вызвать непоправимые последствия.

Названия

Название фармакологической группы: Ингибиторы карбоангидразы.

Описание

Ингибиторы карбоангидразы – это один из видов мочегонных средств, которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств).

ATX код

Фармакологическое действие

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются.

Разновидности

Ацетазоламид (диакарб) является наиболее известным представителем данной группы диуретиков. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизмененном виде быстро выделяется с мочой (то есть действие его кратковременное). Аналогичные ацетазоламиду препараты – дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан).
Метазоламид относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Имеет более длительный период полувыведения, чем ацетазоламид и менее нефротоксичен.
Дорзоламид. Показан для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или с глазной гипертензией, которые недостаточно реагируют на бета-адреноблокаторы.
Бринзоламид (торговые наименования Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Используется для снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Активно применяется сочетание бринзоламида с тимололом на рынке под торговым названием Азарга (Azarga).

Показания к применению

Ингибиторы карбоангидразы в основном используются для лечения глаукомы. Они также могут быть использованы для лечения эпилепсии и острой горной болезни. Так как они способствуют растворению и выведению мочевой кислоты, они могут быть использованы при лечении подагры.
Ацетазоламид применяется при следующих состояниях:
* Глаукома (снижает продукцию внутриглазной жидкости сосудистым сплетением цилиарного тела.
* Лечение эпилепсии (petit mal). Ацетазоламид эффективен при лечении большинства типов припадков, в том числе тонико-клонических и абсансов, хотя и имеет ограниченную пользу, так как при длительном применении развивается толерантность.
* Для профилактики нефропатии при лечении лейкозов, так как при распаде клеток освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обеспечивают резкое увеличение синтеза мочевой кислоты. Подщелачивание мочи ацетазоламидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие выпадения кристаллов мочевой кислоты.
* Для повышения диуреза при отеках и коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. За счет снижения реабсорбции NaCl и бикарбонатов в проксимальных канальцах.
Однако ни при одном из этих показаний назначение ацетазоламида не является основным фармакологическим лечением (препаратом выбора). Ацетазоламид назначается также при горной болезни (так как он вызывает ацидоз, который приводит к восстановлению чувствительности дыхательного центра к гипоксии).

Побочные эффекты

* гипокалиемия;
* гиперхлоремический метаболический ацидоз;
* фосфатурия;
* гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
* нейротоксичность (парестезии и сонливость);
* аллергические реакции.

Противопоказания

Лекарственные препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости

3. Холиномиметики

Данная группа препаратов воздействует на фермент цилиарного тела - карбоангидразу, ингибируя ее. В результате снижается секреция внутриглазной жидкости и давление уменьшается. К ингибиторам карбоангидразы относятся глазные капли:

Трусопт® (МНН Дорзоламид);
Азопт® (МНН Бринзоламид).

Данные препараты назначают для закапывания в глаза дважды в сутки. Они практически не оказывают побочного системного действие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Можно использовать в комбинации с простагландинами и блокаторами бета-адренорецепторов.

Глазные капли на основе неселективных бета-блокаторов (блокируют бета-1,2-адренорецепторы):

Офтан-тимолол®,
Тимогексал®,
Арутимол®,
Кузимолол®,
Ниолол®,
Окумед®,
Окумол®,
Тимоптик® и другие.

Данные препараты оказывают системное побочное действие на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, что приводит к урежению ритма и бронхоспазму.

Особенность этих глазных капель в двойном механизме действия, то есть уменьшают секрецию водянистой влаги и вместе с тем улучшают отток внутриглазной жидкости за счет сокращения цилиарной мышцы. К ним относятся производное клофелина - клонидин и бримонидин.

Комбинированные препараты от глаукомы

Наиболее известными представителями этой группы являются:

Ксалаком® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и синтетического аналога простагландинов (Латанопрост).
Фотил® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и холиномиметика (Пилокарпин).
Косопт® - комбинация неселективного бета-блокатора (Тимолол) и ингибитора карбоангидразы (Дорзоламид).

Сочетание нескольких лекарственных веществ в комбинированных препаратах позволяет повысить эффект снижения ВГД и уменьшить кратность применения.

Взаимодействие

Для усиления диуретического эффекта их комбинируют с тиазидами, при этом резко возрастает

выведение калия и опасность развития гипокалиемии.

Нельзя одновременно назначать с калийсберегающими диуретиками из-за развития тяжёлого

системного ацидоза.

Сдвигая реакцию мочи в щелочную сторону, препараты уменьшают экскрецию лекарственных

средств, являющихся слабыми основаниями (хинидин, эфедрин).

Действие ингибиторов карбоангидразы усиливается при одновременном приёме солей калия.

Разновидности

Ацетазоламид (диакарб) является наиболее известным представителем данной группы диуретиков. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизмененном виде быстро выделяется с мочой (то есть действие его кратковременное). Аналогичные ацетазоламиду препараты – дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан). Метазоламид относится также к классу ингибиторы карбоангидразы.

Имеет более длительный период полувыведения, чем ацетазоламид и менее нефротоксичен. Дорзоламид. Показан для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или с глазной гипертензией, которые недостаточно реагируют на бета-адреноблокаторы. Бринзоламид (торговые наименования Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) относится также к классу ингибиторы карбоангидразы.

Показания к применению

Внутрь. 1 раз в сутки. При длительном применении лучше через день.

Вместе с гидрокарбонатом натрия для восполнения потерянных с мочой бикарбонатных анионов.

1. Глаукома. Лечение глаукомы и купирование глаукоматозного криза.

Можно использовать местно в виде глазных капель.

Ингибирует карбоангидразу ресничного тела глаза, участвующую в секреции камерной влаги.

2. Снижение внутричерепного давления.

Блокирует фермент сосудистых сплетений в желудочках мозга.

3. Эпилепсия. (petit mal) В нейронах мозга снижает содержание натрия и воды.

При этом заболевании чаще применяют особый режим дозирования – препарат назначают

через каждые 8 часов для получения метаболического ацидоза, способствующего снижению

судорожной готовности нейронов.

4. Отёки при лёгочно-сердечной недостаточности.

Препарат уменьшает накопление гидрокарбонатных анионов в крови и этим снижают

возбудимость дыхательного центра.

5. Острая горная болезнь.

Патологическое состояние, развивающееся в условиях высокогорья в связи с пониженным

атмосферным давлением, гл. образом парциальным давлением кислорода.

Характеризуется сосудистыми, дыхательными и нервно-психическими нарушениями.

7. Острое отравление барбитуратами для создания щелочной реакции мочи и усиления их

выведения из организма.

Побочные эффекты

1. Гипокалиемия.

2. Гиперхлоремический ацидоз.

3. Остеопорз, гиперкальциурия, образование кальциевых конкрементов в мочевых путях за счёт

уменьшения выделения цитратов.

4. Снижение секреции соляной кислоты в желудке (следствие ингибирования карбоангидразы).

Эффект может сохраняться после отмены препарата в течение 3-5 дней.

5. Большие дозы вызывают диспепсию, парестезии, мышечную слабость, сонливость.

Ингибиторы карбоангидразы в основном используются для лечения глаукомы. Они также могут быть использованы для лечения эпилепсии и острой горной болезни. Так как они способствуют растворению и выведению мочевой кислоты, они могут быть использованы при лечении подагры. Ацетазоламид применяется при следующих состояниях: * Глаукома (снижает продукцию внутриглазной жидкости сосудистым сплетением цилиарного тела.

* Лечение эпилепсии (petit mal). Ацетазоламид эффективен при лечении большинства типов припадков, в том числе тонико-клонических и абсансов, хотя и имеет ограниченную пользу, так как при длительном применении развивается толерантность. * Для профилактики нефропатии при лечении лейкозов, так как при распаде клеток освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обеспечивают резкое увеличение синтеза мочевой кислоты.

Подщелачивание мочи ацетазоламидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие выпадения кристаллов мочевой кислоты. * Для повышения диуреза при отеках и коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. За счет снижения реабсорбции NaCl и бикарбонатов в проксимальных канальцах.

Ацетазоламид, как и другие ингибиторы карбоангидразы, противопоказан при циррозе печени, так как подщелачивание мочи препятствует выделению аммиака, что приводит к энцефалопатии.

Побочные эффекты

1. Снижение внутриглазного и внутричерепного давления.

2. Снижение возбудимости нейронов мозга.

3. Увеличение экскреции калия с мочой.

4. Незначительное увеличение диуреза.

* гипокалиемия; * гиперхлоремический метаболический ацидоз; * фосфатурия; * гиперкальциурия с риском образования почечных камней; * нейротоксичность (парестезии и сонливость); * аллергические реакции.

Основной целью лечения глаукомы является снижение внутриглазного давления для предотвращения повреждения и сохранения функций зрительного нерва.

Как правило, лечение глаукомы начинают с назначения капель, снижающих внутриглазное давление. Эти капли необходимо капать постоянно, строго по инструкции врача.

Регулярность их закапывания – это, в определённой степени, гарантия успешности лечения. При неэффективности одних капель в поддержании нормального внутриглазного давления, доктор может вам усилить режим, назначив дополнительно капли другой химической группы, тем более, что одни капли могут усиливать действие других.

Все глазные капли всасываются через поверхностные сосуды в глазной кровоток и, пусть в небольшом количестве, но всё же попадают в системный кровоток. Активно действующие химические вещества некоторых капель от глаукомы имеют побочные нежелательные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную системы организма, поэтому врачу-офтальмологу очень важно знать ваши общие хронические заболевания.

Если пациент по общему состоянию или каким-то другим причинам не способен регулярно закапывать капли от глаукомы, то лучше ему предложить другие методы лечения.

Виды капель для снижения внутриглазного давления

На сегодняшний день существует много различных препаратов от лечении глаукомы в форме глазных капель, которые классифицируются:

по активно действующему химическому веществу: простагландины, бета-блокаторы, холиномиметики и др.,
по механизму снижения внутриглазного давления: уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости, улучшающие отток внутриглазной жидкости и препараты комбинированного механизма действия.

Аналоги простагландинов

Простагландины – это высокоэффективные и безопасные препараты от глаукомы. Внутриглазное давление снижается через 2 часа после закапывания, максимальный эффект достигается через 12 часов.

Эти препараты: Траватан (Alcon), Ксалатан (Pfizer), Тафлупрост и др., - появились относительно недавно. Тем не менее, благодаря их высокой эффективности и длительности действия (их необходимо закапывать всего 1 раз в сутки), они зарекомендовали себя как препарат выбора в лечении глаукомы.

Механизм их действия основан на улучшении оттока внутриглазной жидкости через дополнительный путь оттока.

Но у препаратов группы простагландина имеется ряд побочных эффектов: преходящее покраснение глаз (из-за расширенных поверхностных сосудов), изменение цвета радужки (она становится более тёмной) и усиление роста ресниц (они становятся более густыми, длинными и тёмными).

Последний побочный эффект простагландинов, который радует некоторых пациенток, нашел применение и у косметических компаний.

Бета-блокаторы

Это группа препаратов снижает продукцию внутриглазной жидкости. Они начинают действовать через 30 минут после применения с максимальным эффектом через 2 часа, поэтому кратность их закапывания, как правило, 2 раза в день. Их часто назначают в комбинации с простагландинами для усиления эффекта.

Тимолол, Арутимол, Окумол, Окупресс, Окумед – это неполный перечень существующих бета-блокаторов, применяемых в лечении глаукомы. Как правило, действующее химическое вещество у них одно, поэтому они взаимозаменяемы.

Но у этих препаратов есть ряд побочных эффектов: снижение частоты сердечных сокращений, спазм бронхов и др. Поэтому эти препараты противопоказаны людям с некоторыми заболеваниями сердца, бронхиальной астмой, эмфиземой легких.

Существует высокоселективные бета-блокаторы Бетоптик и Бетоптик С (Alcon), их побочные эффекты на сердечно-сосудистую и дыхательную систему менее выражены, чем у других препаратов этой группы.

Ингибиторы карбоангидразы

Ингибиторы карбоангидразы: Азопт (Alcon) , Трусопт, - снижают продукцию внуриглазной жидкости. Это высокоэффективные и безопасные препараты, которые не имеют побочных эффектов на сердечно-сосудистую и дыхательную систему, но должны с осторожностью применяться у людей с некоторыми заболеваниями почек.

Ингибиторы карбоангидразы назначаются, как правило, 2 раза в день и могут при необходимости назначаться в комбинации с другими каплями, например, бета-блокаторами или простагландинами.

Таблетированный препарат Диакарб имеет то же действующее вещество, что и Азопт, и также может применяться в лечении глаукомы, особенно при острых и подострых приступах глаукомы.

Холиномиметики

Эти препараты (Пилокарпин, Карбохолин) улучшают отток внутриглазной жидкости путём сужения зрачка и сокращения определённых групп внутриглазных мышщ, что приводит к облегчению прохождения внутриглазной жидкости через угол передней камеры.

Пилокарпин, как основной представитель этой группы, чаще всего назначается при узкоугольной или закрытоугольной глаукоме с целью приоткрыть дренажную сеть от корня радужки. Назначаются в среднем 1-2 раза в день. При необходимости пилокарпин назначают в комбинации с другими препаратами, например, бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы, аналогами простагландинов.

Побочные эффекты пилокарпина обусловлены узким зрачком, что может ограничивать поле зрения и вызывать неприятные болевые ощущения в области лба, бровей, виска.

Комбинированные препараты

Разработаны капли, содержащие несколько действующих химических веществ в одном флаконе. При назначении нескольких препаратов одновременно, а это происходит довольно часто, применение комбинированных капель позволяет уменьшить количество пузырьков и иногда уменьшает кратность закапывания.

Такими препаратами являются:

Ксалаком (Pfizer) = Ксалатан + Тимолол.
Косопт (Merck) = Трусопт + Тимолол
Фотил = Пилокарпин + Тимолол

Нейропротекторы в лечении глаукомы

Нейропротекторное лечение, т.е. лечение, направленное на улучшение питания, кровоснабжения зрительного нерва, играет важную роль в прогнозе и течении глаукомы. Исследования, изучающие изменения в зрительном нерве при глаукоме, доказывают целесообразность и необходимость нейропротекторного лечения при любой форме глаукомы, особенно при развитых и далекозашедших стадиях.

Важно отметить, что имеются исследования, доказывающие некоторое нейропротективное действие противоглаукомных капель: аналогов простогландинов,бета-блокаторов и др. Но этого, как правило, бывает недостаточно.

На сегодняшний день известно много препаратов, разного происхождения и химического состава, имеющих определённые нейропротективные свойства. Основные группы нейропротекторов:

Средства, улучшающие кровообращение: гинко билоба, трентал, дицинон и др.
Средства, улучшающие регенерацию нервной ткани: пикамелон, циннаризин, ноотропил, фезам и др.
Средства, активирующие питание нервной ткани: ретиналамин, кортексин, семакс, церебролизин, нобен и др.
Антиоксиданты и витамины: эмоксипин, мексидол, аевит, рутин, аскорбиновая кислота, витамин Е, витамины группы В, рибоксин, лютеин-комплекс, мертилен форте, гистохром, эрисод и др.

Которые, как ни парадоксально, самостоятельно не применяются в качестве диуретиков (мочегонных средств). В основном ингибиторы карбоангидразы применяются при глаукоме.

Карбоангидраза в эпителии проксимальных канальцев нефрона катализирует дегидратацию угольной кислоты, что является ключевым звеном в реабсорбции бикарбонатов. При действии ингибиторов карбоангидразы бикарбонат натрия не реабсорбируется, а выделяется с мочой (моча становится щелочной). Вслед за натрием из организма с мочой выводится калий и вода. Мочегонное действие веществ этой группы слабое, так как почти весь выделившийся в мочу в проксимальных канальцах натрий задерживается в дистальных частях нефрона. Поэтому в качестве диуретиков ингибиторы карбоангидразы в настоящее время самостоятельно не применяются .

Препараты ингибиторов карбоангидразы

Ацетазоламид

(диакарб) является наиболее известным представителем данной группы диуретиков. Он хорошо всасывается в ЖКТ и в неизмененном виде быстро выделяется с мочой (то есть действие его кратковременное). Аналогичные ацетазоламиду препараты – дихлорфенамид (даранид) и метазоламид (нептазан).

Метазоламид относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Имеет более длительный период полувыведения, чем ацетазоламид и менее нефротоксичен.

Дорзоламид . Показан для снижения повышенного внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или с глазной гипертензией, которые недостаточно реагируют на бета-адреноблокаторы.

Бринзоламид (торговые наименования Azopt, Alcon Laboratories, Inc, Befardin Fardi MEDICALS) относится также к классу ингибиторы карбоангидразы. Используется для снижения внутриглазного давления у пациентов с открытоугольной глаукомой или глазной гипертензией. Активно применяется сочетание бринзоламида с тимололом на рынке под торговым названием Азарга (Azarga).

Побочные эффекты

Ингибиторы карбоангидразы оказывают следующие основные побочные эффекты:

гипокалиемия;
гиперхлоремический метаболический ацидоз;
фосфатурия;
гиперкальциурия с риском образования почечных камней;
нейротоксичность (парестезии и сонливость);
аллергические реакции.

Противопоказания

Показания к применению

Ацетазоламид применяется при следующих состояниях:

Глаукома (снижает продукцию внутриглазной жидкости сосудистым сплетением цилиарного тела.
Лечение эпилепсии (petit mal). Ацетазоламид эффективен при лечении большинства типов припадков, в том числе тонико-клонических и абсансов, хотя и имеет ограниченную пользу, так как при длительном применении развивается толерантность.
Для профилактики нефропатии при лечении , так как при распаде клеток освобождается большое количество пуриновых оснований, которые обеспечивают резкое увеличение синтеза мочевой кислоты. Подщелачивание мочи ацетазоламидом из-за выделения бикарбонатов тормозит нефропатию вследствие выпадения кристаллов мочевой кислоты.
Для повышения диуреза при отеках и коррекции метаболического гипохлоремического алкалоза при ХСН. За счет снижения реабсорбции NaCl и бикарбонатов в проксимальных канальцах.

Однако ни при одном из этих показаний назначение ацетазоламида не является основным фармакологическим лечением (препаратом выбора). Ацетазоламид назначается также при горной болезни (так как он вызывает ацидоз, который приводит к восстановлению чувствительности дыхательного центра к гипоксии).

Ингибиторы карбоангидразы при лечении горной болезни

На большой высоте парциальное давление кислорода ниже, и люди должны дышать быстрее, чтобы получить достаточное для жизни количество кислорода. Когда это происходит, парциальное давление углекислого газа CO2 в легких уменьшается (просто выдувается при выдохе), в результате чего возникает дыхательный алкалоз. Этот процесс, как правило, компенсируется почками благодаря экскреции бикарбонатов и благодаря этому вызывается компенсаторный метаболический ацидоз, но этот механизм занимает несколько дней.

Более непосредственное лечение это ингибиторы карбоангидразы, которые предотвращают поглощение бикарбоната в почках и помогают скорректировать алкалоз. Ингибиторы карбоангидразы также улучшают течение хронической горной болезни.