Спинальная анестезия в акушерстве. Эпидуральная анестезия или спинальная

В последнее время большую популярность приобретает спинальная анестезия при родах. Она призвана уменьшить порог невероятных болевых ощущений, которые испытывает каждая женщина, находящаяся в родах.

Во многом болевые ощущения зависят от чувствительности самой женщины, от размера положения плода в матке, а также от интенсивности и силы маточных сокращений. Следовательно, в каждом конкретном случае подбирается спинальная анестезия при родах.

Предпосылки
Анестезия при родах в спину может потребоваться в следующих ситуациях:

Когда женщина психологически не подготовлена к родам;
При первых родах;
Если до беременности у женщины были нерегулярные месячные, и они носили неизменно болезненный характер;
Если ожидается крупный ребенок;
Если роды носят затяжной характер и проходят тяжело;
Если имело место подтекание или излитие околоплодной жидкости до начала схваток;
Если роды начались раньше положенного срока.

Способы медикаментозной анестезии родов
Вид анестезии - спинальная или местная, а также конкретное лекарственное средство подбирается с учетом индивидуальных особенностей беременной и протекания беременности. Спазмолитики могут вводиться внутримышечно, внутривенно и спинально. И главная задача этих препаратов - облегчение дискомфорта и боли, вызванных родовой деятельностью.

Одним из недостатков анальгетиков, которые вводятся при помощи укола или капельницы является вялость и сонливость, которые могут помешать беременной сосредоточиться, и правильно вести себя в родах. В основном их используют на стадии ранних схваток, когда женщина должна поспать и набраться сил.

Еще одним способом обезболить роды является так называемая ингаляционная анестезия. Ее суть состоит в подготовке смеси закиси азота и кислорода, которые роженица в необходимый момент сможет самостоятельно использовать при помощи кислородной маски, которая накладывается на лицо. Местная анестезия используется в основном после родов, когда необходимо наложить швы при разрывах и порезах. Она совершенно бессмысленна при родах.

Спинальная анестезия при родах
Эпидуральная и спинальная анестезии используются как при естественных родах, так и при операции кесарево сечение. В этом случае, лекарственный препарат в различных дозировках вводится в поясничную область роженицы, которая находится в непосредственной близости от нервов. Она позволяет, как бы заблокировать болевые ощущения в нижней части тела. Женщина остается в сознании, но не ощущает боли. При этом, можно по желанию роженицы и по усмотрению врача обезболить роды полностью или слегка снизить неприятные ощущения.

Эпидуральная анестезия делается также при помощи прокола в нижней части спины. Однако в этом случае укол должен попасть в пространство между внутренним и наружным листками твердой оболочки спинного мозга. Это обезболивание родов применяется в основном при оперативном родоразрешении и действует на спинномозговые корешки, проходящие в этом пространстве.

Обезболивающий эффект проявляется по нарастающей в течение 10 минут. При этом дозировку препарата можно регулировать через катетер, находящийся в области спины. Если спинальная анестезия используется при естественных родах, то важно чтобы ее действие прекратилось в момент потуг, когда необходимо контролировать ситуацию.

Последствия спинальной анестезии при родах
У некоторых женщин отмечаются следующие последствия спинальной анестезии при родах: слабость, отеки ног, онемение конечностей, головные боли и рези в спине, проблемы с позвоночником. В большинстве же случаев женщины хорошо переносят данный вид обезболивания, который позволяет расслабиться и отдохнуть. Однако важно, чтобы лекарственные препараты выбранные в качестве анестетика не проникали в кровь малыша и не вызывали у него нарушения дыхания или сердцебиения.

В статье описаны возможные виды обезболивания родов, их достоинства и недостатки, а также обозначены вероятные осложнения после анестезии у матери и ребенка.

Обезболивание в родах – важный процесс. Случается, что от вида анестезии зависит течение и даже исход родов.

«Выключение» или уменьшение боли помогает облегчить состояние роженицы во время естественного родоразрешения, а также провести кесарево сечение, как под общей, так и под региональной анестезией. Однако, в то же время, применение анестезии может негативно повлиять на здоровье матери и ребенка.

Для обезболивания естественных родов может применяться:

наркотический анальгетик – вводят внутривенно либо внутримышечно для снижения болевой чувствительности во время схваток и потуг
внутривенный наркоз – анестетик вводят в вену для обеспечения кратковременного сна роженицы в момент проведения наиболее болезненных процедур (например, отделении частей плаценты)
эпидуральная или спинальная анестезия – обезболивает период схваток и раскрытия шейки, проводится путем введения анестетика в эпидуральную (спинальную) область
местная анестезия – применяется для безболезненного зашивания разрывов и надрезов, вводится непосредственно на участок, который нужно обезболить

При кесаревом сечении возможно применение анестезии:

общей – полное выключение сознания пациента, которое обеспечивается путем введения анестетиков через венозный катетер или дыхательный аппарат
спинальной – кратковременное выключение проводящих боль нервов в области позвоночника
эпидуральной – блокада передачи боли по нервам в районе позвоночника, приводящая к потере чувствительности в нижней части тела, обеспечивается путем введения анестетика в определенную область при помощи специальной эпидуральной иглы

Спинальная анестезия в позвоночник при родах: как называется?

Спинальную анестезию часто ошибочно называют эпидуральной. Однако важно понимать, что, несмотря на похожее действие и одинаковое место прокола, это два совершенно разных вида обезболивания, имеющих ряд принципиальных отличий:

Спинальная анестезия вводится в спинальное пространство, эпидуральная – в эпидуральное.
Спинальная анестезия блокирует участок спинного мозга, эпидуральная – конечные участки нервов.
Для введения спинальной анестезии используют самую тонкую иглу, для эпидуральной – самую толстую.
Место прокола для спинальной анестезии – поясница, для эпидуральной – любой позвоночный отдел.
Эпидуральную анестезию проводят 10 – 30 минут, спинальную – 5 – 10 минут.
Спинальная анестезия подействует через 10 минут, эпидуральная – через 25 – 30 минут.
Если не подействовала спинальная анестезия, роженице делают общий наркоз, если эпидуральная – увеличивают дозу анальгетика.
Выраженность побочных эффектов (головокружение, тошнота, скачки давления) после спинальной анестезии ярче, чем после эпидуральной.

Таким образом, каждый из этих видов обезболивания имеет свои достоинства и недостатки, но говорить о том, что какой-то из них является более безопасным, не приходится. Самое главное, чтобы анестезия проводилась опытным анестезиологом, который сможет грамотно подготовить пациентку к предстоящим родам.

Эпидуральная анестезия – показания: в каких случаях делают?

Показания к эпидуральной анестезии:

необходимо оперативное родоразрешение (многоплодная беременность, неправильное положение ребенка, крупный плод, многократное обвитие пуповиной)
недоношенный ребенок (анестезия позволяет расслабить мышцы таза матери, что уменьшает сопротивление и давление на ребенка во время родов)
повышенное давление у роженицы
слабая или неправильная родовая деятельность, медленное раскрытие шейки
гипоксия плода
болезненные, изматывающие женщину схватки

ВАЖНО: В некоторых клиниках практикуется применение эпидуральной анестезии без показаний. Чтобы в родах женщина чувствовала себя комфортно и уверенно, обезболивание делают по ее просьбе.

Крупный плод — показание к эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия проводится следующим образом:

Беременная садится, согнув спину, или ложится, поджав ноги к груди.
Анестезиолог определяет положение тела женщины и просит ее оставаться полностью неподвижной.
Делают предварительный обезболивающий укол для снятия чувствительности в месте прокола.
Врач-анестезиолог производит прокол и вводит иглу.
По игле вводят катетер, в это время женщина может почувствовать так называемый «прострел» в ноги и спину.
Иглу извлекают, а катетер закрепляют пластырем. Он будет оставаться в спине еще длительное время.
Проводят пробу методом введения небольшого количества препарата.
Основную часть обезболивающего вводят либо небольшими порциями непрерывно, либо однократно всю дозу с повтором не ранее, чем через 2 часа после первой порции.
Катетер извлекают после окончания родов.

ВАЖНО: Во время прокола женщине необходимо оставаться неподвижной. От этого зависит как качество наркоза, так и вероятность возникновения осложнений после него.

Трубочка катетера вводится в узкое эпидуральное пространство, которое находится вблизи позвоночного канала. Подача раствора анестетика блокирует боль, так как нервы, отвечающие за ее передачу, оказываются временно «отключенными».

Видео: Как делается эпидуральная анестезия при родах?

ВАЖНО: Если во время введения препарата женщина чувствует какие-либо необычные изменения своего состояния (сухость во рту, онемение, приступы тошноты, головокружение), она обязана сразу же сообщить об этом врачу. Также следует предупредить о схватке, если она начинается во время прокола или введения обезболивающего.

Осложнения после эпидуральной анестезии при родах

Как и любое медикаментозное вмешательство, эпидуральная анестезия может стать причиной возникновения осложнений, среди которых :

Понижение давления, которое сопровождается тошнотой, рвотой и слабостью.
Сильная боль в месте прокола, а также головные боли, которые иногда возможно вылечить только при помощи медикаментов. Причиной этого явления выступает «протекание» незначительного количества спинномозговой жидкости в эпидуральную область в момент прокола.
Затруднение дыхания из-за блокировки нервов в районе межреберных мышц.
Случайное попадание анестезии в вену. Сопровождается тошнотой, слабостью, онемением мышц языка, появлением незнакомого привкуса.
Отсутствие эффекта обезболивания (в каждом 20 случае).
Аллергия на анестетик, которая может спровоцировать наступление анафилактического шока.
Паралич ног – очень редко, но все же бывает причиной проведения эпидуральной анестезии.

Осложнение после эпидуральной анестезии при родах — головная боль

Каждая женщина должна самостоятельно решить, нужно ли ей обезболивание в родах, если прямые показания для этого отсутствуют. Несомненными «плюсами» родов с анестезией можно считать:

максимальное обезболивание родов
возможность отдохнуть в родах, не мучаясь от боли на схватках
предотвращение повышения давления
«Минусы» родов с анестезией:
потеря психоэмоциональной связи матери и ребенка
риск появления осложнений
потеря сил из-за сильного понижения давления

Последствия эпидуральной анестезии после родов для мамы

Вероятные отрицательные последствия «эпидуралки» для роженицы:

травма спинного мозга, возникшая в результате высокого давления вводимого анальгетика
повреждение сосудов эпидурального пространства, приводящее к возникновению гематом
внесение инфекции во время прокола и дальнейшее развитие бактериальных осложнений (септический менингит)
зуд шеи, лица, груди, дрожание рук
повышение температуры тела после родов до 38 – 38,5˚С
задержка мочи, трудности с мочеиспусканием некоторое время после родов

Повышение температуры — одно из возможных негативных последствий после эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия при родах: последствия для ребенка

На ребенка эпидуральная анестезия также может оказать негативное влияние. У младенцев, появившихся на свет с применением анестезии, могут наблюдаться:

падение ЧСС
нарушения дыхания, часто требующие механической вентиляции легких
затруднение сосания
нарушение моторики
энцефалопатия (в 5 раз чаще, чем у детей, рожденных без применения наркоза)
нарушение связи с матерью

Однозначного ответа на вопрос о необходимости применения эпидуральной анестезии при родах нет. В каждом отдельном случае будущая мать должна обсудить с врачом возможные последствия в случае отказа (или согласия) от анестезии и принять решение.

Эпидуральную анестезию необходимо делать, если к этому есть прямые медицинские показания или роженица не может терпеть боль.

Обойтись же без наркоза сможет уверенная в своих силах женщина, которая не имеет прямых противопоказаний к естественному родоразрешению без применения анестезии.

Головная боль и в спине может ли быть после эпидуральной анестезии при родах?

Сильная головная боль и боль в спине – частые последствия эпидуральной анестезии. Эти неприятные ощущения могут возникать на протяжении длительного времени после родов. Появляются они в результате случайного прокола мозговой оболочки в момент введения иглы.

ВАЖНО: Случайное повреждение мозговой оболочки происходит в 3 случаях из 100. В дальнейшем более чем у половины пострадавших женщин наблюдаются многомесячные головные боли и боли в спине.

Чтобы прекратить эти боли, в большинстве случаев необходимо повторное медикаментозное вмешательство.

Делают ли эпидуральную анестезию при бесплатных, вторых родах, всем ли делают?

Эпидуральную анестезию при бесплатных родах делают по договоренности с врачом. Стоимость услуг и медикаментов, затраченных в процессе родоразрешения с применением эпидуральной анестезии, может зависеть от особенностей медицинского страхования роженицы.

Светлана,25 лет: Собиралась рожать без обезболивания. Но в процессе что-то пошло не так. Я запаниковала, когда схватки превратились в какие-то судороги. Шейка раскрывалась очень медленно, а боль была при этом нереальная. Врач, глядя на мои мучения, предложил мне эпидуралку. Я согласилась, о чем никогда не пожалела. Боль после прокола утихла, я смогла успокоиться, отдохнуть и сосредоточиться. Сына родила легко, негативных последствий ни у меня, ни у ребенка не было.

Ольга, 28 лет: Рожала с эпидуральной анестезией. Через 3 недели после родов в спине начали появляться боли. После каждого «прострела» моментально сковываются движения. Повернуться или разогнуться становится невозможно. Боли усиливаются и повторяются по 5 – 10 раз в день. Больше нет сил терпеть, а к врачу обращаться боюсь. Лучше бы я рожала сама, тем более показаний к эпидуралке у меня не было.

Кира,33 года: После родов с эпидуральной анестезией прошло уже 3,5 года, а ноги до сих пор болят. Даже ночью иногда просыпаюсь от сильных болей в ногах и в спине. Долго ходить пешком уже не могу тоже из-за этого. Жизнь превратилась в кошмар.

Видео: Эпидуральная анестезия

В последнее время нам частенько приходится слышать, читать на форумах «я рожала с эпидуралкой», «а у меня спинальная была». Что это? Речь идет об анестезии при родах. Так уж сложилось, что процесс появления на свет ребенка сопровождается болью. У кого-то она терпимая, а у кого-то такая, что приходится задумываться об анестезии.

В зарубежных странах обезболивание родов довольно привычное явление. В наших же учреждениях здравоохранения поголовно этого никто не делает. Обезболивание происходит лишь по ряду показаний либо на платной основе.

Эпидуральная и спинальная анестезия - один из лучших вариантов снять болевые ощущения при родах. Однако чем же они отличаются или никакой разницы здесь нет? Попробуем в этом разобраться.

Название

Говорит само за себя. Оно соответствует области, куда вводится обезболивающее вещество. Итак, при выполнении эпидуральной анестезии анестетик вводится в эпидуральное пространство спинного мозга. При спинальной - в спинномозговое пространство. В обоих случаях пункция проводится в поясничном отделе позвоночника.

Механизм действия анестезирующего препарата

Для эпидуральной анестезии он основан на блокаде нервных пучков, которые находятся в эпидуральной области. При спинальном обезболивании блокируется близлежащий участок спинного мозга.

Инструменты для выполнения процедуры

Эпидуралка выполняется очень толстой иголкой, а спиналка - тоненькой. Перед обоими пункциями проводится местное обезболивание.

Клиника

Эффект, который достигается спинальной и эпидуральной анестезией, очень похож. И в том, и в другом случае мышцы расслабляются и чувствительность теряется.

Время наступления анестезирующего эффекта

При эпидуральном обезболивании потеря чувствительности наступает через 20-30 минут.

Спинальная блокирует чувствительность через 5-10 минут.

Этот момент очень важен, поскольку при экстренной операции эпидуралка не подойдет.

Время действия спинномозговой анестезии 1-2 часа, эпидуралку можно пролонгировать, то есть продлить ее действие.

Побочные эффекты могут наблюдаться при любой анестезии. Разница только в частоте встречаемости при том или ином виде. К наиболее частым негативным явлениям регионарной анестезии относят головные боли, падение артериального давления, тошноту, рвоту, боль в месте пункции. Побочные эффекты при эпидуральной анестезии выражены меньше.

Дозировка анестетика

При спинальной анестезии доза обезболивающего препарата значительно ниже, чем при эпидуральной . При выполнении последней после излечения иглы остается катетер, с помощью которого можно добавлять анестетик в процессе родов при необходимости.

Показания к эпидуральной анестезии:

1. преждевременные роды;

2. неправильное положение плода;

3. заболевания сердца, почек, легких;

4. близорукость;

5. поздний токсикоз;

6. дискоординация родовой деятельности;

7. повышенная болевая чувствительность.

Спинальную анестезию чаще выполняют при плановом и экстренном кесаревом сечении.

Противопоказания для эпидуральной и спинномозговой анестезии:

Инфекционные поражения в месте прокола;

Гипотония;

Заболевания ЦНС;

Аллергия;

Проблемы со свертываемостью крови.

Сложно сказать, какая анестезия (спинальная или эпидуральная) будет лучшей, ведь у каждой есть свои недостатки и преимущества. Вероятнее всего, что самой оптимальной и менее опасной будет та, которую назначит и проведет грамотный специалист.

Боль при родах испытывает большинство женщин. Ее интенсивность зависит от размеров плода, строения половых путей женщины, ее индивидуального болевого порога и других факторов. Сделать процесс родов не только более комфортным, но и более безопасным, может регионарная анестезия. Она предполагает выключение болевого восприятия на уровне спинного мозга с полным сохранением сознания. Сегодня с использованием таких методов, как спинальная (другие названия – спинномозговая, субарахноидальная) и перидуральная, или эпидуральная анестезия (ЭПА), в развитых странах рожают до 70% женщин.

Как выполняется спинальная и перидуральная анестезия

При выполнении спинальной анестезии тонкой иглой проводится прокол межпозвоночных связок поясничного отдела позвоночника. Через нее в спинномозговой канал разово вводится анестетик. На какой-то период времени (время зависит от дозы анестетика и индивидуальной реакции) нервы, проходящие через спинной мозг и передающие болевые сигналы из области таза и нижних конечностей, "выключаются".

При перидуральной анестезии игла с тонким катетером внутри вводится в зону между оболочкой спинного мозга и спинномозговым каналом. Катетер оставляется в месте прокола, и по нему периодически подается нужное количество обезболивающего препарата. Результатом действия анестетика становится блокада нервов, расположенных рядом со спинным мозгом, и полная потеря чувствительности нижней части тела, но женщина находится в сознании и может двигаться.

Что лучше – эпидуральная или спинальная анестезия?

И перидуральная, и спинномозговая анестезия – процедуры малоболезненные. Перед введением иглы в спинномозговой канал или эпидуральное пространство проводится предварительное поверхностное обезболивание, поэтому женщина чувствует лишь 10 – 15 секундные неприятные ощущения. Если говорить о сравнении эффективности и безопасности этих двух методов регионарной анестезии, то каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Спинальная анестезия

При спинномозговой анестезии обезболивание наступает быстро, через 5-10 минут (для сравнения: при перидуральной - через 20-30 минут). Это позволяет использовать СА в при выполнении экстренного кесаревого сечения. К преимуществам спинальной анестезии относятся также:

Меньшая вероятность такой побочной реакции, как головная боль, поскольку для проведения СА используется более тонкая игла, и потеря спинномозговой жидкости является незначительной;
Более высокий процент, по сравнению с ЭПА, успешного обезболивания (из-за меньшей сложности процедуры).

Недостатками спинальной анестезии являются осложнения, связанные с ее быстродействием: снижение АД, тошнота, головокружение, слабость. Такие побочные эффекты СА дает чаще, и выражены они ярче, чем в случае применения ЭПА. В 2 раза чаще, чем при эпидуральном обезболивании, отмечаются и неврологические осложнения. Поэтому тяжелые заболевания сердечнососудистой системы (стенозы клапанов, ИБС, блокады проводимости), а также серьезные патологии неврологического характера служат противопоказаниями к применению СА.

Эпидуральная анестезия

Этот вид анестезии требует высокой квалификации анестезиолога и не подходит для экстренного оперативного вмешательства, поскольку не обладает мгновенным действием. Последствиями перидуральной анестезии могут быть боль в спине или головная боль, которые возникают в первые сутки и сохраняются 3 – 5 дней. Постпункционная боль обычно успешно снимается лекарственными препаратами. Если болевой синдром, вызванный микроутечкой в эпидуральное пространство спнномозговой жидкости, держится долгое время, место прокола "пломбируют", вводя в него небольшую порцию собственной крови роженицы.

Несмотря на вышеуказанные недостатки, ЭПА считается самым мягким и безопасным методом регионарного обезболивания. Он имеет минимум противопоказаний и обеспечивает:

Возможность дозированного обезболивания в течение всего периода родов;
Минимальное воздействие на плод;
Меньшую вероятность осложнений со стороны сердечнососудистой системы.

Показания и противопоказания к перидуральной анестезии

Роды – это физиологический процесс, в большинстве случаев не требующий вмешательства. Природа предусмотрела даже естественный механизм обезболивания: во время родов организм женщины вырабатывает "ударные дозы" эндорфинов. Эти гормоны подавляют боль и чувство страха, обеспечивают эмоциональный подъем.

Но механизм продуцирования эндорфинов весьма хрупок, и зависим как от индивидуальных особенностей, так и от психологического настроя роженицы. Слишком сильная боль (особенно если роды затяжные) оказывает негативное влияние на организм и матери, и ребенка. Она способна вызвать нарушения работы сердца роженицы (и как следствие - кислородное голодание плода), повышение артериального давления, упадок сил. В такой ситуации возникает необходимость обезболивания родов с помощью эпидуральной анестезии.

Кроме того, ЭПА при родах применяется в случае:

Оперативного вмешательства, если общий наркоз невозможен. Такие вмешательства бывают нужны при многоплодной беременности, крупном плоде, рассечении цервикального канала. В большинстве случаев под эпидуральным обезболиванием делают кесарево сечение (кроме экстренного, где требуется быстрый эффект);
Значительного повышения артериального давления;
Наличия серьезных заболеваний сердечнососудистой системы (применение анестезии уменьшает нагрузку на сердце);
Нестабильности схваток по силе и длительности (такая дискоординация родовой деятельности не обеспечивают должного раскрытия шейки матки);
Недоношенной беременности. Анестезия способствует расслаблению мышц матки и таза, облегчая ребенку прохождение родовых путей.

Противопоказаниями к проведению при родах перидуральной анестезии являются:

аллергия на анестетик;
заболевания спинного мозга и ЦНС;
нарушения сердечного ритма;
выраженная гипотония (низкое АД) или гиповолемия (сниженный объем циркулирующей крови);
сильное искривление позвоночника (лордоз, сколиоз);
кожные травмы или воспалительный процесс в месте пункции;
нарушения гемокоагуляции (свертываемости крови);
ожирение 3, 4 степени.

И эпидуральное, и спинальное обезболивание с осторожностью сочетают с применением препаратов, увеличивающих свертываемость крови. Даже их однократное совместное использование может вызвать образование спинальной гематомы - местного кровоизлияния в области спинного мозга. Пациентам, получающим антикоагулянты в терапевтических дозах, региональная анестезия противопоказана.

Практически все женщины боятся предстоящих родов и в большей мере страх этот обусловлен ожиданием боли во время родового процесса. Согласно данным статистики, боль во время родов, которая настолько выражена, что требует анестезии, испытывают лишь четверть рожениц, а 10% женщин (вторые и последующие роды) характеризует родовую боль как вполне терпимую и переносимую. Современное обезболивание во время родов позволяет облегчить и даже купировать родовую боль, но всем ли оно необходимо?

Почему возникает боль в родах?

Родовая боль является субъективным ощущением, которое обусловлено раздражение нервных рецепторов в процессе (то есть ее растяжением), значительными сокращениями самой матки (схватки), растяжением кровеносных сосудов и натяжением маточно-крестцовых складок, а также ишемией (ухудшением кровоснабжения) мышечных волокон.

Боль в период схваток формируется в шейке и матке. По мере растяжения и раскрытия маточного зева и растяжения нижнего маточного сегмента усиливаются болевые ощущения.
Болевые импульсы, которые формируются при раздражении нервных рецепторов описанных анатомических структур, поступают в корешки спинного мозга, а оттуда в головной мозг, где и формируются болевые ощущения.
Обратно из головного мозга поступает ответ, который выражается в виде вегетативных и двигательных реакций (учащение пульса и дыхания, подъема кровяного давления, тошнота и эмоциональное возбуждение).

В потужном периоде, когда раскрытие маточного зева полное, боль обусловлена продвижением плода по родовому каналу и давлением предлежащей его части на ткани родовых путей. Сдавление прямой кишки вызывает непреодолимое желание «сходить по-большому» (это и есть потуги). В третьем периоде матка уже свободна от плода, и боли утихают, но не исчезают совсем, так как в ней находится еще послед. Умеренные маточные сокращения (боль не так выражена, как в период схваток) позволяют плаценте отделиться от маточной стенки и выделиться наружу.

Родовая боль напрямую связана с:

размерами плода
размерами таза, конституциональных особенностей
количества родов в анамнезе.

В механизме формирования родовой боли помимо безусловных реакций (раздражение нервных рецепторов) участвуют и условно-рефлекторные моменты (негативный настрой на роды, страх родов, волнение за себя и ребенка), вследствие чего происходит выброс адреналина, который еще больше сужает кровеносные сосуды и усиливает ишемию миометрия, что ведет к снижению болевого порога.

В общей сложности, на физиологическую сторону родовой боли приходится лишь 50% болевых ощущений, тогда как остальная половина обусловлена психологическими факторами. Боль в родах бывает ложной и истинной:

О ложной боли говорят, когда неприятные ощущения спровоцированы страхом родов и неумением контролировать свои реакции и эмоции.
Истинная боль возникает при каком-либо нарушении родового процесса, что действительно требует анестезии.

Становится понятным, что большая часть рожениц способна пережить роды без обезболивания.

Необходимость обезболивания родов

Обезболивание родов необходимо проводить в случае их патологического течения и/или имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваниях у роженицы. Ослабление боли в родах (аналгезия) не только облегчает страдания и снимает эмоциональное напряжение у роженицы, но прерывает связь матка – спинной мозг – головной мозг, что не дают сформировать ответ головного мозга организму на болевые раздражения в виде вегетативных реакций.

Все это ведет к стабильности сердечно-сосудистой системы (нормализация давления и сердцебиения) и улучшению маточно-плацентарного кровотока. Кроме того, эффективное обезболивание родов уменьшает затраты энергии, снижает потребление кислорода, нормализует работу дыхательной системы (предупреждает гипервентиляцию, гипокапнию) и предупреждает сужение маточно-плацентарных сосудов.

Но вышеописанные факторы не означают, что медикаментозное обезболивание родов требуется всем без исключения роженицам. Естественное обезболивание при родах активирует антиноцицептивную систему, которая отвечает за выработку опиатов – эндорфинов или гормонов счастья, подавляющие боль.

Методы и виды обезболивания родов

Все виды обезболивания родовой боли делятся на 2 большие группы:

физиологическое (немедикаментозное)
фармакологическое или медикаментозное обезболивание.

К физиологическим методам обезболивания относятся

Психопрофилактическая подготовка

Данная подготовка к родам начинается в женской консультации и заканчивается за одну-две недели до предполагаемого срока родов. Обучение в «школе матерей» проводит гинеколог, который рассказывает о течение родов, возможных осложнениях и обучает женщин правилам поведения в родах и самопомощи. Беременной важно получить положительный заряд на роды, отбросить свои страхи и подготовиться к родам не как к тяжелому испытанию, а как к радостному событию.

Массаж

Во время схваток поможет облегчить боль самомассаж. Можно поглаживать боковые поверхности живота круговыми движениями, зону воротника, поясничную область или давить кулаками на точки, расположенные параллельно позвоночнику в поясничном отделе в моменты схваток.

Правильное дыхание

Обезболивающие позы

Существует несколько положений тела, приняв которые, уменьшается давление на мышцы и промежности и боль несколько ослабевает:

сидя на корточках с широко разведенными коленями;
стоя на коленях, предварительно их разведя;
стоя на четвереньках, приподняв таз (на полу, но не на кровати);
опереться на что-либо, наклонив корпус вперед (на спинку кровати, на стену) или подпрыгивать, сидя на гимнастическом мяче.

Акупунктура

Водные процедуры

Прием теплого (не горячего!) душа или ванны действует расслабляюще на мускулатуру матки и скелетные мышцы (спины, поясницы). К сожалению не все роддома оснащены специальными ваннами или бассейнами, поэтому данный метод обезболивания не могут применить все роженицы. Если схватки начались дома, то до приезда машины скорой помощи можно постоять под душем, опершись на стену или принять теплую ванну (при условии, что не воды не отошли).

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС)

На спину пациентки в поясничной и крестцовой области накладываются 2 пары электродов, через которые подается электрический ток низкой частоты. Электрические импульсы блокируют передачу болевых раздражений в корешках спинного мозга, а также улучшают кровоснабжение в миометрии (профилактика внутриутробной гипоксии).

Ароматерапия и аудиотерапия

Вдыхание ароматических масел позволяет расслабиться и несколько снимает родовую боль. То же самое можно сказать о прослушивании приятной тихой музыки во время схваток.

Фармакологические методы обезболивания включают

Неингаляционная анестезия

С этой целью внутривенно или внутримышечно роженице вводятся наркотические и ненаркотические препараты. Из наркотических средств используются промедол, фентанил, которые помогают нормализовать дискоординированные маточные сокращения, оказывают седативный эффект и снижают секрецию адреналина, что повышает порог болевой чувствительности. В совокупности со спазмолитиками ( , баралгин) ускоряют раскрытие маточного зева, что укорачивает первый период родов. Но наркотические препараты вызывают депрессию ЦНС у плода и новорожденного, поэтому их нецелесообразно вводить в конце периода схваток.

Из ненаркотических препаратов для обезболивания родов применяются транквилизаторы (реланиум, элениум), которые не столько купируют боль, сколько снимают отрицательные эмоции и подавляют страх, ненаркотические анестетики (кетамин, сомбревин) вызывают спутанность сознания и нечувствительность к боли, но не нарушают функцию дыхания, не расслабляют скелетные мышцы и даже повышают тонус матки.

Ингаляционные анестетики

Данный способ обезболивания в родах заключается во вдыхании через маску роженицей ингаляционных анестетиков. На сегодняшний момент подобный способ анестезии мало, где применяется, хотя еще не так давно баллоны с закисью азота имелись в каждом роддоме. Из ингаляционных анестетиков применяются закись азота, фторотан, трилен. В виду большого расхода медицинских газов и загрязнения родовой палаты ими метод утратил популярность. Используются 3 способа ингаляционной анестезии:

вдыхание смеси газа и кислорода постоянно с перерывами после 30 0 40 минут;
вдыхание только с началом схватки и прекращение ингаляции с окончанием схватки:
ингаляция медицинского газа только в перерывах между схватками.

Положительные стороны данного метода: быстрое восстановление сознания (через 1 – 2 минуты), спазмолитический эффект и координация родовой деятельности (предупреждение развития аномалий родовых сил), профилактика гипоксии плода.

Побочные эффекты ингаляционной анестезии: нарушение дыхания, сбои сердечного ритма, спутанность сознания, тошнота и рвота.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия заключается в блокаде определенных нервов, корешков спинного мозга или нервных ганглиев (узлов). В родах применяются следующие виды регионарного обезболивания:

Блокада полового (срамного) нерва или пудендальная анестезия

Блокада полового нерва заключается во введении местного анестетика (чаще применяется 10% раствор лидокаина) через промежность (транспромежностная методика) или через влагалище (трансвагинальный способ) в точки, где локализуется половой нерв (середина расстояния между седалищным бугром и края сфинктера прямой кишки). Обычно применяется для обезболивания потужного периода родов, когда другие методы анестезии невозможно использовать. Показаниями для пудендальной блокады, как правило, являются необходимость наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Из недостатков метода отмечены: обезболивание наблюдается только у половины рожениц, возможность попадания анестетика в маточные артерии, что в виду его кардиотоксичности может привести к летальному исходу, обезболивается только промежность, тогда как спазмы в матке и пояснице сохраняются.

Парацервикальная анестезия

Парацервикальная анестезия допустима лишь для обезболивания первого периода родов и заключается во введении местного анестетика в боковые своды влагалища (вокруг шейки матки), благодаря чему достигается блокада парацервикальных узлов. Применяется при открытии маточного зева на 4 – 6 см, а при достижении почти полного раскрытия (8 см) парацервикальная анестезия не проводится в виду высокого риска введения лекарства в головку плода. В настоящее время такой вид обезболивания в родах практически не применяется из-за высокого процента развития брадикардии (замедления сердцебиения) у плода (примерно в 50 – 60% случаев).

Спинальная: эпидуральная или перидуральная анестезия и спинномозговая анестезия

К другим методам регионарной (спинальной) анестезии относятся эпидуральная анестезия (введение анестетиков в эпидуральное пространство, расположенное между твердой мозговой оболочкой (наружной) спинного мозга и позвонками) и спинномозговая анестезия (введение анестетика под твердую мозговую, паутинную (среднею) оболочки не доходя до мягкой мозговой оболочки – субарахноидальное пространство).

Обезболивание при ЭДА наступает через некоторое время (20 – 30 минут), в течение которого анестетик проникнет в субарахноидальное пространство и заблокирует нервные корешки спинного мозга. Анестезия при СМА наступает сразу, так как препарат вводится точно в субарахноидальное пространство. К положительным моментам такого вида обезболивания относятся:

высокий процент эффективности:
не вызывает утраты или спутанности сознания;
при необходимости можно продлить обезболивающее действие (за счет установки эпидурального катетера и введения дополнительных доз препаратов);
нормализует дискоординированную родовую деятельность;
не снижает силу маточных сокращений (то есть, нет риска развития слабости родовых сил);
понижает кровяное давление (что особенно важно при гипертензии артериальной либо при гестозе);
не влияет на дыхательный центр у плода (нет риска развития внутриутробной гипоксии) и у женщины;
при необходимости абдоминального родоразрешения регионарной блок можно усилить.

Кому показано проводить в родах обезболивание?

Несмотря на массу достоинств различных методов обезболивания в родах, купирование родовой боли проводится только при наличии медицинских показаний:

гестоз;
кесарево сечение;
юный возраст роженицы;
роды начались преждевременно (в целях предупреждения родовой травмы новорожденного не проводится защита промежности, что увеличивает риск разрывов родовых путей);
предполагаемый вес плода 4 и более кг (высок риск акушерской и родовой травм);
роды продолжаются 12 часов и более (затяжные, в том числе и с предшествующим патологическим прелиминарным периодом);
медикаментозная родостимуляция (при подключении внутривенно окситоцина или простагландинов схватки становятся болезненными);
тяжелые экстрагенитальные заболевания роженицы (патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет);
необходимость «выключения» потужного периода (миопия высокой степени, преэклампсия, эклампсия);
дискоординация родовых сил;
роды двумя и более плодами;
дистоция (спазм) шейки матки;
нарастающая гипоксия плода в процессе родов;
инструментальные вмешательства в потужном и последовом периодах;
ушивание разрезов и разрывов, ручное обследование полости матки;
подъем кровяного давления в родах;
гипертония (показание для ЭДА);
неправильное положение и предлежание плода.

Вопрос – ответ

Какие методы обезболивания применяются после родов?

После отделения последа врач проводит осмотр родовых путей на предмет их целостности. Если выявляются разрывы шейки матки или промежности, а также была проведена эпизиотомия, то возникает необходимость в ушивании их под анестезией. Как правило, используется инфильтрационная анестезия мягких тканей промежности новокаином или лидокаином (в случае разрывов/разрезов) и реже пудендальная блокада. Если в 1 или втором периоде была проведена ЭДА и введен эпидуральный катетер, то в него вводится дополнительная доза анестетика.

Какое обезболивание проводится при необходимости инструментального ведения второго и третьего периодов родов (плодоразрушающая операция, ручное отделение последа, наложение акушерских щипцов и т. д.)?

В таких случаях желательно проводить спинальную анестезию, при которой женщина находится в сознании, но чувствительность живота и ног отсутствует. Но этот вопрос решается анестезиологом совместно с акушером и во многом зависит от владения анестезиологом техникой обезболивания, его опыта и клинической ситуации (наличие кровотечения, необходимость быстрой анестезии, например, при развитии эклампсии на родовом столе и т. д.). Неплохо зарекомендовал себя метод внутривенного наркоза (кетамин). Препарат начинает действовать через 30 – 40 секунд после введения, а продолжительность его составляет 5 – 10 минут (при необходимости доза увеличивается).

Можно мне заранее заказать проведение ЭДА в родах?

Можно заранее обговорить с акушером и анестезиологом обезболивание в родах методом ЭДА. Но каждая женщина должна помнить, что проведение эпидуральной анестезии в родах не является обязательным условием оказания медицинской помощи роженице, и одно лишь желание будущей матери предупредить родовую боль не оправдывает риск возможных осложнений любого «заказанного» вида анестезии. Кроме того, будет ли проведена ЭДА или нет, зависит от уровня лечебного учреждения, наличия в нем специалистов, владеющих данной методикой, согласия акушера, ведущего роды, и, конечно, оплаты данного вида услуги (так как многие медицинские услуги, которые выполняются по желанию пациента, являются дополнительными, и, соответственно, платными).

Если в родах провели ЭДА без просьбы пациентки об обезболивании, за услугу все равно придется платить?

Нет. Если эпидуральная анестезия или любое другое обезболивание родов проводилось без просьбы со стороны роженицы о купировании болей, следовательно, существовали медицинские показания для облегчения схваток, что было установлено акушером и обезболивание в данном случае выступало как часть лечения (например, нормализация родовой деятельности при дискоординации родовых сил).

Сколько стоит ЭДА при родах?

Стоимость проведения эпидуральной анестезии зависит от региона, в котором находится роженица, уровня роддома и является ли данное лечебное учреждение частным или государственным. На сегодняшний день цена ЭДА колеблется (примерно) от 50 до 800$.

Всем ли можно проводить спинальную (ЭДА и СМА) анестезию в родах?

Нет, существует ряд противопоказаний, при которых проводить спинальную анестезию нельзя:

Абсолютные:

категорический отказ женщины от спинальной анестезии;
нарушения свертывающей системы крови и очень малое количество тромбоцитов;
проведение накануне родов антикоагулянтной терапии (лечение гепарином);
акушерские кровотечения и как их следствие – геморрагический шок;
сепсис;
воспалительные процессы кожи в месте предполагаемой пункции;
органические поражения центральной нервной системы (опухоли, инфекции, травмы, высокое внутричерепное давление);
аллергия на местные анестетики (лидокаин, бупивакаин и другие);
уровень артериального давления составляет 100 мм рт. ст. и ниже (любой вид шока);
рубец на матке после внутриматочных вмешательств (высокий риск пропустить разрыв матки по рубцу в родах);
неправильное положение и предлежание плода, крупные размеры плода, анатомически узкий таз и другие акушерские противопоказания.

К относительным относятся:

деформация позвоночного столба (кифоз, сколиоз, расщепление позвоночника;
ожирение (трудности при пункции);
сердечно-сосудистые заболевания в случае отсутствия постоянного кардиомониторинга;
некоторые неврологические заболевания (рассеянный склероз);
отсутствие сознания у роженицы;
предлежание плаценты (высокий риск акушерского кровотечения).

Какое обезболивание проводят при кесаревом сечении?

Метод обезболивания при проведении кесарева сечения выбирают акушер совместно с анестезиологом и согласовывают его с роженицей. Во многом выбор анестезии зависит от того, как будет выполняться операция: по плановым или экстренным показаниям и от акушерской ситуации. В большинстве случаев, при отсутствии абсолютных противопоказаний к спинальной анестезии роженице предлагается и проводится ЭДА или СМА (как при плановом кесаревом сечении, так и при экстренном). Но в ряде случаев методом выбора обезболивания для абдоминального родоразрешения выступает эндотрахеальный наркоз (ЭДА). При проведении ЭДА роженица находится без сознания, не может самостоятельно дышать, а в трахею вводится пластиковая трубка, через которую поступает кислород. Препараты для наркоза в этом случае вводятся внутривенно.

Какие еще методы не медикаментозного обезболивания можно использовать в родах?

Помимо перечисленных выше методов физиологического обезболивания в родах, для облегчения схваток можно заняться аутотренингом. Во время болезных маточных сокращений разговаривать с ребенком, выражать радость будущей встречи с ним, настраивать себя на благополучный исход родов. Если аутотренинг не помогает, попытаться отвлечься от боли во время схватки: петь песни (негромко), читать стихи или повторять вслух таблицу умножения.

Пример из практики: У меня рожала молодая женщина с очень длинной косой. Роды были первыми, схватки ей казались, очень болезненными и она постоянно просила кесарево сечение, чтобы прекратить эти «мучения». Отвлечь от боли ее было невозможно, пока мне не пришла в голову одна мысль. Я велела ей расплести косу, а то она слишком растрепалась, расчесать и заплести снова. Женщина настолько увлеклась данным процессом, что едва не пропустила потуги.