Гпод: причины, симптомы и лечение.

Скользящие грыжи покрыты листком брюшины только с одной из сторон. То есть, в отличие от грыж истинных, скользящие – не имеют дополнительных оболочек, составляющих грыжевой мелок.

В остальном скользящие грыжи ничем не отличаются от классических грыж. Они могут быть фиксированными и не фиксированными.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется образованием грыжевого мешка, состоящего из верхнего отдела желудка.

Причинами появления любых грыж, и скользящая диафрагмальная грыжа пищевода не является исключением, является всего два фактора:

Ослабление барьера, удерживающего внутренние органы в пределах анатомической локализации;
Повышение внутреннего давления полости, в которой находится орган, часть которого составляет содержимое грыжи.

При ослаблении барьерных тканей, образуются грыжевые ворота, через которые под внутренним давлением «выжимаются» части органов за пределы нормальной, анатомической локализации.

Когда скользящая грыжа образуется вследствие сокращения мышц пищевода, она называется тракционной.

Если грыжа образуется по причине ослабления соединительной ткани сухожильного кольца, механизм образования грыжевого выпячивания – пульсационный.

Такая скользящая грыжа пищевода образуется при следующих состояниях организма:

Ожирение;
Беременность;
Опухоли брюшной полости.

То есть, пульсационная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы образуется при повышенном внутрибрюшном давлении.

Отдельный вид скользящих диафрагмальных грыж появляется при недостаточности сфинктера пищевода.

Выделена также особая форма, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, так называемых смежных участков. Диафрагмальная грыжа плода, например.

Независимо от механизма образования, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы симптомы имеет одинаковые. И проявляются они в развитии рефлюкс-эзофагита.

Слово «рефлюкс» на русском языке означает «обратный ток» или «возвратный заброс». Рефлюкс-эзофагит проявляется воспалением пищевода (эзофагит), обусловленного раздражением и повреждением клеток слизистой оболочки соляной кислотой.

В результате появляются язвы и трещины на слизистой оболочке, которые провоцируют болевой синдром.

Люди, у которых развивается аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, отмечают жгучие боли за грудиной, схожие с сердечными.

Одновременно болит в подложечной области и в обоих подреберьях.

Часто боли отдают – иррадиируют – в левый плечевой пояс и предплечье. Подобная симптоматика нередко вводит в заблуждение, и человек полагает, что у него болит сердце. Мало того, принимает препараты от стенокардии. Разумеется, они не приносят облегчения.

Когда имеется скользящая диафрагмальная грыжа пищевода, происходит усиление болевого синдрома при смене положения тела на горизонтальное. Стоя и сидя ощущается тупая боль, лежа, она обостряется, заставляя сесть в кровати.

Одновременно появляется отрыжка, схожая со срыгиванием содержимым желудка, как у младенцев. Изжога мучает постоянно.

Если скользящая грыжа пищевода продолжает прогрессировать, человеку становится трудно глотать. Язвенные поражения слизистой оболочки пищевода начинают кровоточить. В результате появляется рвота кофейного цвета.

Реже, при разъедании стенки сосуда крупнее капилляров, происходит более массивное кровотечение. Тогда рвота приобретает алый цвет, а каловые массы становятся темными.

Если же повреждаются только мелкие сосуды, распознать скрытое кровотечение можно только косвенно, по анализам крови. Постоянное кровотечение, хотя и малыми порциями, приводит к состоянию анемии.

Диагностика и консервативное лечение скользящей грыжи пищевода

Чтобы подтвердить диагноз, проводятся следующие дополнительные методы исследования:

Рентгенограмма пищевода с контрастным раствором;
Фибродуденоскопия – осмотр стенок пищевода и начального отдела желудка при помощи волокнистой оптики.

С помощью объективных методов исследования удается выявить длину пищевода, расширение его устья над фиброзным кольцом.

Также хорошо прослеживается картина слизистой оболочки, видны дефекты и язвы.

При подтвержденном диагнозе, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, лечение проводится консервативно.

Применяются современные препараты, нейтрализующие соляную кислоту и снижающие её выработку – ингибиторы протонной помпы (группа омепразола), антацидные препараты, снижающие агрессивное действие соляной кислоты (группа альмагеля), прокинетики (ранитидин, домперидон).

При незначительном размере грыжи и сохранении функции сфинктера консервативное лечение оказывается успешным, но требует регулярности.

Каждый перерыв в приеме лекарств, может спровоцировать рефлюкс-эзофагит ещё большей силы, чем до лечения.

Методы хирургического лечения скользящей диафрагмальной грыжи

Если развивается осложненная аксиальная грыжа, лечение показано только оперативное. В случаях кровотечения, операция производится в экстренном порядке.

Операция производится под общим наркозом, при помощи лапароскопических инструментов.

Под контролем зрения хирург создает из стенок желудка кольцо в виде муфты, «надетой» на трубку пищевода. Манжетка препятствует подтягиванию пищевода кверху и расслаблению сфинктера.

В результате исчезает рефлюкс, а содержимое желудка не попадет в пищевод.

После операции на коже остается три мелких шрама, длиной до 10 мм.
В первые сутки послеоперационного периода пациентам разрешается и рекомендуется вставать. Можно пить. На вторые сутки положено принимать жидкую пищу.

При отсутствии осложнений выписка из стационара производится на третий день после операции. Лист нетрудоспособности закрывается через две-три недели.

Профилактика рецидива аксиальной грыжи

Питание при скользящей грыже пищевода после оперативного лечения предусматривает строгую диету как при язвенной болезни желудка в течение первого месяца.

Затем диета становится мягче и включает ограничения острых и соленых блюд, а также алкоголя. Не рекомендуется газированная вода.

Спустя полгода пациент возвращается к привычной жизни, то есть, снимаются все ограничения в питании.

Отверстия диафрагмы (фото патологии представлено ниже в статье) и рефлюкс-эзофагит являются достаточно опасными заболеваниями. На фоне данных состояний отмечается растяжение определенных участков ЖКТ. В частности, изменения происходят в связках, которые поддерживают желудок и пищевод, фото которого также представлено в статье. В результате растяжения происходит смещение. В частности, верхняя желудочная часть выходит в грудную область. В итоге нарушается функционирования сфинктера, соединяющего желудок и пищевод (фото иллюстрирует этот участок).

Вероятный риск

При изменении угла Гиса и нарушении деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера происходит заброс кислого содержимого желудка либо желчи в пищевод из 12-перстной кишки. Процесс сопровождается развитием воспаления, перестройкой слизистой. Это значительно повышает риск возникновения рака. Особое значение в развитии патологии имеет скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция является единственным доступным методом устранения данного нарушения. Однако проведение хирургического вмешательства имеет свои нюансы. Далее разберем подробнее, что собой представляет грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Степени, типы и проявления будут также описаны в статье.

Общие сведения

Грыжа в пищеводном отверстии, как правило, развивается в сочетании с гастроэзофагиальной болезнью. ГРЭБ сопровождается комплексом кардиологических, пульмонологических и диспепсических расстройств. Возникают они преимущественно из-за грыжи и желудочно-пищеводного рефлюкса. В соответствии с данными Американской и Европейской ассоциаций при наличии ГПОД у человека на протяжении 5-12 лет вероятность появления рака спустя пять лет вырастает на 270%, а через 12 - на 350-490% (в зависимости от возраста).

Распространенность патологии

ГПОД, по мнению ряда авторов, считается таким же часто диагностируемым заболеванием, как, например, холецистит либо язва пищевода. По своей распространенности эти патологии занимают ведущие места среди болезней ЖКТ. ГПОД, как и язва пищевода, считается достаточно опасным заболеванием, требующим своевременного диагностирования и тщательного наблюдения.

Классификация

Существует три основных категории ГПОД. К ним относятся:

Скользящая грыжа

Эта форма заболевания отличается некоторыми особенностями. В целом скользящая грыжа представляет собой выпячивание, в котором одной из стенок является частично покрытый брюшиной орган. Это может быть, кроме рассматриваемого в статье участка, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишка и так далее. При этом может и не быть. Выпячивание в этом случае формируется участками органа, не закрытыми брюшиной.

Механизм возникновения

В соответствии с этим признаком выделяют:

Паховые скользящие грыжи в толстом кишечнике, как правило, представляют собой выпячивания большого размера с широкими воротами. Диагностируются, как правило, в пожилом возрасте. Обнаруживается при помощи рентгенологических методов обследования толстого кишечника. Скользящая грыжа в мочевом пузыре проявляется дизурическими расстройствами. У пациентов отмечается двойное мочеиспускание. Сначала опорожнение осуществляется как обычно, а затем, при надавливании на выпячивание, появляется еще один позыв, и больной мочится снова. При диагностике проводится катетеризация и цистография. В ходе этих процедур выявляется форма и размер грыжи, отсутствие или наличие в мочевом пузыре камней.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Эта патология представляет собой смещение желудка или иных абдоминальных органов в грудную полость. Заболевание выявляется у 5% взрослого населения. При этом около половины пациентов не отмечают каких-либо проявлений. Такое течение патологии обусловлено тем, что скользящая имеет стертые признаки типичной формы, поскольку выпячивание расположено внутри организма и при обычном осмотре его обнаружить невозможно. Заболеванием чаще страдают женщины, нежели мужчины. У детей патология носит преимущественно врожденный характер.

Формы заболевания

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы разделяется на:

Кардиофундальную.
Тотальную желудочную.
Кардиальную.
Субтотальную желудочную.

Параэзофагеальные грыжи классифицируют на:

Желудочно-кишечную.
Сальниковую.
Кишечную.
Антральную.
Фундальную.

Стадии патологии

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может классифицироваться в соответствии с объемом желудка, проникающего в грудную полость:

Клиническая картина

Симптомы патологии очень похожи на проявления заболеваний органов ЖКТ, связанных с нарушениями функционирования. На фоне ухудшения деятельности пищеводного (нижнего) сфинктера отмечается катаральный рефлюкс (обратный заброс желудочного содержимого). Спустя время из-за агрессивного влияния масс в нижнем участке пищевода развивается воспалительный процесс. Пациент начинает жаловаться на изжогу после принятия пищи и усиливающуюся при физическом перенапряжении или в горизонтальном положении. Часто появляется После еды могут появляться боли. Они имеют разный характер. Болезненность может распространяться на лопатку, отдавать в шею, за грудину, в область сердца или нижнюю челюсть. Эти проявления похожи на признаки стенокардии, с которой проводят дифференциальный диагноз. В некоторых случаях болезненность появляется при определенной позиции тела. Вероятны жалобы пациента на вздутие верхнего отдела живота, чувство присутствия инородного тела.

Последствия

Более тяжелые случаи характеризуются рядом осложнений. Одним из них является кровотечение из пищеводных сосудов. Как правило, оно протекает в скрытой форме и проявляется в виде прогрессирующей анемии. Кровотечения могут иметь хронический и острый характер. В некоторых случаях выявляются даже ущемления выпячиваний в пищеводном отверстии и перфорации пищевода. Самым частым последствием патологии является рефлюкс-эзофагит. Он может преобразоваться в пептическую язву в пищеводе. При продолжительной терапии данное состояние провоцирует еще более тяжелое осложнение - рубцовый органа.

Диагностика

Выявление патологии осуществляется с помощью нескольких методов. Среди основных следует назвать: эзофагогастродуоденоскопию, рентген желудка и пищевода, внутрипищеводную PH-метрию. Используется также УЗИ, компьютерная томография, эзофагометрия.

Лечение патологии

Проводятся разные мероприятия, направленные на облегчение проявлений, которыми сопровождается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: диета, лекарственные препараты. Консервативные методы направлены на устранение симптомов патологии: снятие боли, изжоги, тошноты. При этом назначаются медикаменты, понижающие кислотность желудочного сока. К таким средствам, например, относят препарат "Квамател". Одно из условий эффективного лечения пациентов, которым диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, - диета. В рационе ограничивается присутствие жирных, острых, жареных блюд, алкоголя, шоколада, кофе, продуктов, способствующих продукции желудочного сока. Принимать пищу следует небольшими порциями, часто. Для предотвращения рефлюкса спать пациенту рекомендуется с приподнятой верхней областью туловища, а также избегать поднятия тяжестей.

Хирургическое вмешательство: общие сведения

Следует сказать, что приведенные выше мероприятия не устраняют причину, по которой возникает скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Операция - единственный способ восстановить анатомическое соотношение между частями ЖКТ. В процессе вмешательства создается антирефлюксный механизм, препятствующий обратному забросу содержимого желудка. В ходе операции ликвидируются грыжевые ворота путем ушивания расширенного отверстия диафрагмы до нормального размера.

Применяемые хирургические методики

Сегодня специалисты используют два способа проведения вмешательства:

Открытый доступ. В данном случае может проводиться фундопликация по Ниссену или пластика по Тоупе. В первом случае высок риск развития множества осложнений. Потому предпочтительнее пластика по Тоупе.
Лапароскопический доступ. Это наименее травматичный метод вмешательства. После проведения операции данным способом пациент быстрее и легче восстанавливается.

Следует сказать, что лапароскопия при грыже в пищеводном отверстии зачастую проводится совместно с операциями прочих органов в брюшной полости. К примеру, холецистомия выполняется при калькулезном холецистите в хронической стадии, проксимальная селективная ваготомия - при язве в двенадцатиперстной кишке.

Эта патология пищевода может быть как наследственного характера так и приобретенного. Скользящая грыжа пищевода еще называется скользящей хиатальной грыжейи встречается достаточно часто, женщины этому заболеванию подвержены больше, чем мужчины. Болезнь протекает латентно, поэтому в начальной стадии выявить ее сложно, но без лечения она может иметь тяжелые последствия, например вызвать внутреннее кровотечение.

Скользящая аксиальная грыжа пищеводного отверстия наиболее частая разновидность болезни, еще один вид – это скользящая кардиальная грыжа. Называется она так потому, что кардиальный отдел желудка попадает в отверстие в диафрагме.

Аксиальная скользящая ГПОД: степени болезни

Грыжу классифицируют по степеням и зависят они от расположении и размера патологии:

первая степень характеризуется расположением брюшного сегмента под диафрагмой, грыжа развивается постепенно;
при второй степени кардиальный отдел желудка находится выше диафрагмы, а слизистая желудка попадает в пищевод;
в третьей стадии заболевания часть желудка попадает в грудной отдел, патология достаточно редкая;
четвертая называется гигантской, почти весь желудок попадает в грудину и оказывает давление на другие органы. Эта степень грыжи требует немедленной госпитализации. Медикаментозное лечение не окажет помощи, необходимо оперативное вмешательство.

В группе риска в основном находятся женщины и пожилые люди после 50 лет, это связано с возрастными изменениями органов. Основная причина развития патологии – это снижение тонуса мышц, регулирующих расширение и сужение пищевого отдела диафрагмы. При таких нарушениях пищеводное отверстие не может полностью сомкнуться, что и вызывает выпячивание части желудка и образованию грыжи.

Причины возникновения скользящей грыжи пищевода

Одной из причин грыжи пищевода могут стать чрезмерные физические нагрузки

При образовании грыжи происходит смещение части желудка в грудной отдел за счет выпячивания нижнего отдела пищевода. Патология развивается в течение длительного отрезка времени, но без каких-либо признаков, что усложняет ее своевременную диагностику. При раннем обнаружении болезнь без труда лечится, ее вызывают разные причины и их подразделяют на врожденные и приобретенные.

Врожденные:

недоразвитие мышц диафрагмы и слишком большое отверстие пищевода;
запоздалое диафрагмальное заращение;
запоздалое опущение желудка эмбриона.

Приобретенные:

возрастная патология диафрагмы;
расслабление диафрагмы по причине травмы или воспалительного процесса;
болезни органов пищеварения, влекущие спазматические сокращения мышц пищевода – холецистит, язвенная болезнь;
болезни поджелудочной железы и печени;
повышенные физические нагрузки, ношение тяжестей;
нарушение в работе кишечника;
повышение брюшного давления из-за постоянного переедания.

Скользящая аксиальная грыжа может быть спровоцирована беременностью, послеродовыми патологиями, избыточная масса тела и другие болезни, которые вызывают повышение давления в пищеводе. Практически у любого человека может развиться данное заболевание, единственный плюс в том, что не нарушается кровообращение и не происходит защемление.

Симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия

Как правило грыжа пищевода вызывает сильный дискомфорт и боли

Симптоматика зависит от размера грыжи и зачастую носит не выраженный характер, но наиболее часто возникают болевые ощущения в области желудка, также может появляться изжога. При аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы верхний отдел желудка выходит в это отверстие, а затем возвращается. Если выпячивание имеет небольшие размеры, симптомы могут не проявиться, у многих патологию обнаруживают при прохождении обследования, связанного с другими заболеваниями.

Во время внешнего осмотра больного скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) не дает о себе знать, ее не обнаруживают. Если болезнь начала развиваться давно, пищевод постоянно раздражает содержимое желудка, которое забрасывается в него. Но все же выделяют основные признаки заболевания:

если человек ложится после еды, он испытывает сильную изжогу;
отрыжка, при которой пища забрасывается в пищевод или ротовую полость, рвота при этом отсутствует;
сильная боль в области желудка и жжение за грудиной, становится интенсивнее при наклоне вперед;
при отрыжке происходит заброс желудочного сока в дыхательные пути, что вызывает развитие трахеитов, бронхитов и воспаления легких;
нарушается глотательный рефлекс, человек не ощущает прохождение пищи в пищевод, который воспаляется и затрудняет прохождение пищевого кома.

У некоторых больных скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может способствовать повышению артериального давления и усилению слюноотделения. Иногда симптомы путают с язвой желудка, но отличие состоит в том, что при грыже интенсивность боли зависит от количества съеденного, и она проходит после приема лекарств для понижения кислотности.

Осложнения при скользящей грыже диафрагмы

На картинке изображен гастроэзофагиальный рефлюкс

Если не проводить лечение скользящей грыжи могут возникнуть серьезные осложнения:

гастроэзофагиальный рефлюкс;
рубцовый стеноз;
перфорация пищевода;
язва;
ущемление грыжи;
эрозия пищевода;
внутреннее кровотечение.

Даже после проведения операции может возникнуть рецидив болезни.

Диагностика скользящей грыжи

Диагностика скользящей грыжи с помощью рентгенологического обследования

Диагностика скользящей грыжи пищевода проводится не только на основании симптомов, и лечение назначается лечащим врачом после полного обследования. Для этого назначается ряд диагностических мероприятий:

рентгенологическое исследование;
ФГДС;
иногда назначают МРТ;
гастроскопия;
измерение кислотности;
эндоскопия.

После того, как проведена полная диагностика, врач назначает лечение. Начать его нужно немедленно, чтобы избежать операции. Если грыжа обнаружена поздно и началось внутреннее кровотечение, лечение проводится только оперативно.

Лечение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Дробное питание чрезвычайно необходимо для поддержания организма в тонусе при болезни

Кроме медикаментозной терапии лечение должно включать в себя обязательную диету. Больному с ГПОД нужно питаться дробно, порции должны быть не больше 250 г на один прием. Необходимо исключить:

жирное;
острое;
копчености;
жареное.

Все эти продукты увеличивают выработку соляной кислоты и провоцируют раздражение слизистой оболочки желудка. Рацион питания должен состоять из блюд:

тушеных;
приготовленных на пару;
отварных каш из различных круп;
овощных блюд;
молочных супов и каш;
отварного мяса нежирных сортов, тоже касается рыбы;
обязательно должны присутствовать некислые фрукты.

Тушеное овощное рагу

Следует исключить алкогольные напитки и отказаться от курения. Небольшую физическую нагрузку следует чередовать с отдыхом. Упражнения, которые давят на брюшную полость, следует отменить. В качестве лекарственной терапии при скользящей аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы применяют следующие препараты:

для уменьшения кислотности желудочного сока – Маалокс, Гастал;
от изжоги – Мотилиум, Ренни;
подавляющие выработку соляной кислоты – Омез;
спазмалитики – Но-шпа;
болеутоляющие средства.

Лечение скользящей грыжи пищевода имеет положительный прогноз, если диагностика проведена вовремя и заболевание не запущено.

Профилактика скользящей аксиальной грыжи

Занятия лечебной физкультурой во много раз снижают риск возникновения грыжи

Любую болезнь легче предупредить, чем лечить. Тоже относится и к скользящей грыже желудка, для ее профилактики необходимо выполнять некоторые рекомендации:

заниматься лечебной физкультурой;
лечить болезни органов пищеварения;
бороться с запорами;
контролировать свой вес;
соблюдать режим и рацион питания.

Постоянные внутренние кровотечения могут вызвать развитие анемии, а скользящая грыжа желудка, оставленная без лечения, вызывает необратимые диафрагмальные изменения и риск развития рака желудка или пищевода.

Скользящими грыжами называют патологии, при которых одной стенкой грыжевого мешка выступает внутренний орган, расположенный забрюшинно, и частично покрытый брюшиной. Для хирургов эти грыжи представляют трудности. Встречаются они не так часто, как обычные , но для успешного их лечения врач должен в совершенстве знать и представлять анатомические особенности скользящих грыж. Без знания особенностей можно по неосторожности вскрыть вместо грыжевого мешка мочевой пузырь или стенку кишечника.

Предрасполагающие факторы

Хронические запоры.
Возрастные изменения.
Вредные привычки.
Малоактивный способ жизни.
Генетическая предрасположенность.
Избыточная масса тела.
Непосильный физический труд.
Заболевания позвоночника.

Причин для образования скользящей грыжи предостаточно. Они могут быть связаны с анатомическим строением тела человека. Пол, возраст и телосложение тоже оказывают прямое влияние на появление грыжи. Генетическая предрасположенность проявляется в 25% случаев. Чаще скользящие грыжи диагностируются у детей до года. Но максимальная частота их встречается у людей от 30 лет.

Повышенное внутрибрюшное давление тоже способно вызвать развитие грыжи. К провоцирующим факторам следует отнести расстройство желудка, кашель, проблематичное мочеиспускание, надрывистый крик, ношение плотного бандажа, роды и тяжелую работу.

Причины, по которым происходит ослабление брюшной стенки:

беременность;
пожилой возраст;
гиподинамия;
травмы стенки живота;
заболевания, снижающие тонус мышц.

Классификация скользящей грыжи

Содержимым скользящих грыж могут быть:

мочевой пузырь;
почки;
мочеточник;
отделы толстой кишки;
тонкий кишечник;
матка и др.

По типу возникновения они встречаются врожденные и приобретенные. Сначала выпячивания органов, не покрытых брюшиной можно назвать грыже лишь условно. Но по мере развития они обрастают грыжевым мешком. По анатомическому строению их делят на:

инграпариетальные - кишка сращена брыжейкой с грыжевым мешком, на фоне чего происходит сползание прикрепленной брыжейки;
параперитонеальные - кишка частично пребывает за брюшиной, являясь стенкой грыжевого мешка;
интрапараперитонеальная – скользящая грыжа соединена брыжейкой с грыжевым мешком;
экстраперитонеальные - кишка располагается за брюшиной, при этом отмечается отсутствие грыжевого мешка.

Симптомы

Изжога.
Жгучая боль в подреберье или за грудиной.
Отрыжка.
Дисфагия, что представляет собой нарушение глотания.
Хронический бронхит и трахеит.

Клиническая картина данного заболевания обусловлена развитием рефлюкс-эзофагита, что представляет собой возврат желудочного содержимого в пищевод. Высокий уровень соляной кислоты в желудочном содержимом приводит к раздражению слизистой пищевода, провоцируя повреждение его стенок. Это нередко становится причиной возникновения язвенных образований и эрозий.

Скользящая грыжа вызывает болезненные ощущения за грудиной, в подреберье и эпигастрии. В некоторых случаях боли распространяются на область лопатки и левого плеча. Такая симптоматика очень схожа с признаками стенокардии, поэтому больные могут продолжительный период времени ошибочно состоять на учете у кардиолога.

Усиление болей может происходить при смене положения тела или при физических нагрузках. При этом может отмечаться срыгивание, изжога или отрыжка. Прогрессирование болезни приводит к развитию дисфагии.

При скользящей грыже возможно появление скрытого кровотечения. Определить это можно по кровяной рвоте или стулу со сгустками крови.

Как правило, источниками кровотечения выступают язвы или эрозии в пищеводе. Еще один немаловажный признак, который свидетельствует о скрытом кровотечении, - это анемия.

Часто поставить диагноз - скользящая грыжа, непросто. Внешне и по общим проявлениям они почти не отличаются от обычных. Но при детальном сборе анамнеза, врач может заподозрить или предположить отсутствие брюшины под кожей, прикрывающей выпавшие органы и назначить дополнительно рентгенологическое обследование.

Диагностика заболевания

Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, пациенту придется пройти рентгенологическое обследование и фиброгастродуаденоскопию. Такие способы диагностики позволяют выявить расширение или укорочение пищевода, его опущение в желудок.

Осмотр пациента.
Детальное рентгенологическое исследование пищевода и желудочно-кишечного тракта.
Прохождение эзофагометрии.
Ультразвуковое исследование.
Компьютерная томография.

Среди перечисленных методов диагностики самый точный считается рентгенологический. При помощи УЗИ тоже можно определить месторасположение скользящей грыжи и зону поражения, то точность в таком случае гарантировать сложно. Правда, хороший результат способна дать компьютерная томография. Если есть возможность пройти такое обследование, то точность диагностирования будет обеспечена.

Лечение

Лечение производится оперативным путем. Операция затруднена анатомическими особенностями, особенно, если грыжа очень большая и не вправляется. Часто в ходе оперативного вмешательства осуществляют:

вправление выпавших органов;
закрытие дефекта в брюшине;
фиксацию соскользнувших органов;
пластику брыжейки кишечника.

Чтобы предупредить опасные последствия скользящей грыжи, при диагностике заболевания врач должен всегда помнить о возможности развития грыжи без грыжевого мешка. В связи с этим нужно с большой внимательностью изучать анамнез больного и симптоматику, не пренебрегать дополнительными методами обследования. Во время проведения операции рассечение тканей нужно проводить осторожно, слой за слоем.

При повреждении стенки органов важно быстро среагировать и принять решение о дальнейших действиях: резекции или герниолапаратомии поврежденного органа. Успех операции во многом зависит от опыта и мастерства хирурга.

Консервативное лечение

Если заболевание находится на стадии развития, то консервативная терапия может принести неплохие результаты, но только при условии соблюдения рекомендаций врача. Принцип лечения заключается в устранении изжоги (Мотилиум), болевых ощущений (Но-шпа) и прочих неприятных симптомов.
Для понижения кислотности в желудке, иногда назначают Квамател. Чтобы защитить слизистую пищеварительного тракта, можно прибегнуть к помощи препарата Де-нол. Для лечения можно использовать и другие медикаментозные средства:

прокиненики (Домперидон);
ингибиторы (Омепрозол, Омез);
антациды (Алмагель, Маалокс, Гастал).

Если на фоне кровотечения отмечается анемия, больному рекомендуется принимать препараты железа. Пациент должен избегать серьезных физических нагрузок. На время сна рекомендуется немного приподнимать верхнюю часть туловища. Кроме этих правил, потребуется соблюдать и другие:

исключить из рациона острые и копченые блюда;
свести к минимуму употребление жирной пищи;
убрать из рациона продукты, провоцирующие выработку желудочного сока;
отказаться от курения и алкоголя.

Также необходимо стараться не переедать и придерживаться правильного питания по режиму. Это позволит избежать запоров и метеоризма. Но основной мерой в профилактике скользящей грыжи является укрепление мышц живота.

Операция по удалению грыжи

Метод Ниссена .

Вокруг пищевода формируют манжеты, которые предотвращают выброс содержимого желудка непосредственно в пищевод. При этом верхняя часть главного пищеварительного органа располагается в брюшном отделе, а концы диафрагмы сшиваются. В результате происходит уменьшение отверстия пищевода в диаметре. К числу плюсов такой операции стоит отнести незначительное травмирование пациента, сокращение периода нахождения в больнице и уменьшение рисков появления последствий, связанных с операцией.

Метод Аллисона .

Основная суть операции - уменьшение грыжевых ворот путем их ушивания.

Метод Белси.

В данном случае происходит закрепление нижней части пищевода вместе со сфинктером прямо к диафрагме, а дно желудка закрепляется на стенке пищевода. Операция Белси отличается от первого метода лечения наличием болевого синдрома.

Гастрокардиопексия .

Как правило, больных оперируют под местным наркозом. Выбор метода обезболивания зависит от самой операции. Также учитывается возраст и состояние пациента. При осложненных грыжах операцию проводят под спинномозговым обезболиванием или под местной анестезией с поликомпонентным обезболиванием внутривенно. Но оптимальным вариантом остается эндотрахеальный наркоз и адекватная вентиляция легких.

В процессе операции разрез делают над пупком посередине живота. Далее происходит подшивание верхней части желудка вместе с пищеводом. Такой способ операции позволяет избежать возможных осложнений.

Выбор подходящего метода операции по удалению скользящей грыжи зависит от ее вида и состояния содержимого. При неправильной технике хирургического вмешательства может произойти нарушение целостности просвета органа, который выступает стенкой грыжевого мешка.

Вскрытие мешка должно происходить на стороне, которая находится напротив соскользнувшего органа, причем на самом ее тонком участке. Важным процессом во время оперативного лечения является выявление частичек семенного канатика. Далее сместившуюся кишку аккуратно выделяют, стараясь избежать повреждения целостности стенок и кровеносных сосудов, питающих ее или близлежащие органы. После чего кишка вправляется в брюшинную полость.

Если отмечается наличие большой скользящей грыжи, то обработка грыжевого мешка не может происходить привычным способом, поскольку велика вероятность деформации полого органа.

Прошивание и перевязывание грыжевого мешка осуществляется вблизи кишки, чаще – изнутри, используя кисетный шов. Обнаруженные повреждения на кишке ушиваются. Аналогичные действия должны проводиться и по отношению к мочевому пузырю.

При выявлении некроза петли кишки специалист обязан прибегнуть к срединной лапаротомии с последующей резекцией отрезка ущемленной кишки. Когда некроз наблюдается на какой-либо стенке мочевого пузыря, значит, резекция проводится с накладыванием эпицистостомы. Также возможно использование катетера Фоллея, чтобы обеспечить постоянную катетеризацию мочевого пузыря. Но такой способ приемлем только для женщин.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) представляет собой конгломерат органов брюшной полости, который проходит сквозь мышечные волокна диафрагмы и проникает в средостения, находясь при этом в постоянной динамике. Из-за регулярного трения волокна главной дыхательной мышцы расходятся еще больше, создавая благоприятные условия для дальнейшего продвижения и увеличения грыжевого мешка. Своевременность диагностики и вовремя начатая терапия могут спасти человека от оперативного вмешательства.

Показать всё

Описание заболевания

Диафрагма - это главная дыхательная мышца человека. Благодаря своему анатомическому расположению еще одной функцией мускула является отграничение средостения, в котором расположены жизненно важные органы - легкие и сердце, - от органов брюшной полости. В плоскости диафрагмы есть отверстия, через которые проходят внутренние органы. Одним из них является пищеводное, через которое проходит респираторный тракт.

Образование грыжи происходит за счет расширения кольца пищеводного отверстия. В результате желудок, а иногда и участки кишечника попадают в полость средостения. Скользящей грыжа становится, если содержимое грыжевого мешка может возвращаться обратно в брюшную полость.

Причинами расширения отверстия диафрагмы могут быть:

Дисплазия соединительной ткани. Снижение прочности и эластичности ткани, входящей в состав фиброзного кольца самого отверстия, а также связочного аппарата пищевода (связка Морозова - Саввина, которая должна фиксировать пищевод к диафрагмальной мышце).
Сидячий о браз жизни. Приводит к снижению нагрузки на диафрагму и ослаблению тонуса мышечных волокон, что провоцирует разволокнение и расширение кольца пищеводного отверстия.
Хронические заболевания легких. Формируют изменения объема легочной ткани, что приводит к насильственному опущению диафрагмальной мышцы, ее расслаблению, расширению кольца, которое становится грыжевыми воротами.
Повышение внутрибрюшного давления. Может быть результатом патологии кишечника, метеоризма, объемных образований брюшной полости. Вызывать подъем давления могут кашель, ожирение и переедание, беременность, поднятие тяжестей.
Хиатальное сокращение пищевода. Возникает вследствие спастических сокращений, клинически проявляется икотой, симптомами рефлюкс-эзофагита. Кардия подтягивается к средостению, постепенно расширяется пищеводное отверстие, и формируется грыжа.

Виды скользящих грыж пищевода

Основным признаком скользящих грыж является возможность возвращения содержимого грыжевого мешка в абдоминальную полость. Происходит это чаще всего при перемене положения тела больного под действием силы тяжести. Однако при длительном течении заболевания возможны формирование спаек в средостении и фиксация грыжевого мешка.

Прогноз зависит от стадии диафрагмальной грыжи:

Признаки	СГПОД 1-й степени	СГПОД 2-й степени	СГПОД 3-й степени
Расположение органов по отношению к диафрагме	Кардия желудка приподнята к диафрагме снизу, положение абдоминальной части пищевода - не более чем на 4 см ниже диафрагмальной мышцы	Абдоминальная часть пищевода проникает в грудную полость, кардия желудка заходит в средостение	Антральный отдел желудка, дно, а иногда и весь орган заходят в грудную полость. В тяжелых случаях возможно "заскальзывание" в грудину
Патогенез	Функциональное сокращение пищевода за счет повышения внутрибрюшного давления или дискинезии	Укорочение пищевода за счет появления рубцовых изменений слизистой вследствие рефлюкс-эзофагита	Критическое расширение диафрагмального пищеводного отверстия в результате постоянного перемещения грыжевого содержимого
Прогноз	Своевременно начатая терапия позволит убрать симптоматику и нормализовать тонус диафрагмальной мышцы	Возможны ущемления грыжевого мешка, при которых требуется экстренная оперативная помощь. Часто имитирует острый коронарный синдром	Требуется оперативная коррекция и закрепление кольца пищеводного отверстия. Появляются признаки сердечной и дыхательной недостаточности

Диафрагмальная грыжа 2-3-й степени опасна ущемлением, так как вместе с органами брюшной полости через отверстие проходят сосудистые и нервные сплетения, повреждения которых могут привести к серьезным изменениям. Необходима своевременная диагностика и корректная терапия патологии для профилактики осложнений.

Клинические проявления

Чаще всего скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается симптоматикой рефлюксной болезни. Патология может имитировать многие соматические патологии:

острый коронарный синдром;
гастропатии;
обструктивный синдром.

Основными симптомами патологии являются:

Боль - носит жгучий характер, иногда сопровождается перистальтическими спазмами (при сокращении пищевода). Благодаря близкому расположению к сердечной мышце чаще всего больной попадает в кардиологическое отделение с подозрением на ишемическую болезнь сердца. Боли провоцируются приемами пищи, усиливаются в положении сидя, лежа. При переходе в вертикальное положение при нефиксированной грыже стихают.
Тяжесть в эпигастральной области - появляется через 20-30 минут после приема пищи.
Изжога - является результатом рефлюкса (обратного тока пищи из желудка в полость пищевода). Возникает в ночное время или днем, если пациент прилег после еды.
Отрыжка - чаще всего воздухом, в исключительных случаях - съеденной пищей при переедании. Обусловлена недостаточностью сфинктера кардии желудка. Возникает спустя 20-30 минут после приема еды. Тяжесть в подложечной области уменьшается, но появляются жгучие спазмы в грудной полости.
Икота - спазм пищевода, провоцирует увеличение грыжевого содержимого, так как сокращение мышечных волокон подтягивает органы абдоминальной полости к средостению.
Дисфагия - проявляется тошнотой, возможной рвотой, жжением языка за счет обратного заброса содержимого пищевода в ротовую полость.

Часто заболевание сопровождается другими нарушениями пищеварительного тракта. Больше всего страдает желудок. Нарушается перистальтическая волна, так как через грыжевые ворота в пищеводном отверстии проходят нервные сплетения.

Заболевание может сопровождаться общесоматическими нарушениями. Признаки дыхательной недостаточности проявляются при фиксированных грыжах 2-3-й степени, когда из-за инвагинации грыжевого мешка в грудную клетку уменьшается объем легких. Это приводит к симптомам, имитирующим обструктивный синдром: приступы одышки, удушья, сильный кашель, который еще больше усиливает клинику грыжи (так как способствует повышению внутрибрюшного давления).

Также одним из осложнений является сердечная недостаточность, которая может быть результатом сдавления миокарда или следствием выраженного болевого синдрома.

Терапия

Основной целью консервативного лечения является купирование симптомов, что позволяет снизить риск формирования осложнений. Назначаются следующие группы препаратов:

Группа	Название	Назначение
Антациды	Альмагель. Фосфалюгель	Образуют пленку на поверхности слизистой оболочки, позволяют активировать регенераторные процессы слизистой, снижают кислотность
Прокинетики	Метоклопрамид. Мотилиум	Нормализуют перистальтику, способны снизить проявления спазматической боли
Альгинаты	Гевискон. Ламиналь	Формируют пленку, покрывающую слизистую оболочку желудка и пищевода. Это позволяет снизить риск развития пищевода Барретта вследствие рефлюкс-эзофагита, уменьшить жжение и болевой синдром
Блокаторы Н2-рецепторов	Фамотидин. Ранитидин	Позволяют снизить кислотность желудочного сока, эффективны для лечения рефлюкс-эзофагита, эрозий, язв желудка и пищевода
Ингибиторы протонной помпы	Омепразол. Пантопразол	Снижают секрецию желудочного сока и кислотность. Значительно уменьшают боль

Оперативное лечение

Для проведения операции по пластике пищеводного отверстия необходимо наличие строгих показаний, таких как:

резистентное течение патологии (заболевание не отвечает на терапию, облегчения состояния пациента не происходит);
присоединение осложнений (явления дыхательной и сердечной недостаточности, формирование пищевода Барретта, проявления стенокардии, кровотечения);
ущемление грыжевых ворот (проводится экстренное хирургическое вмешательство);
рецидивирующие заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит, гепатит и так далее).

Наиболее щадящей является эндоскопическая методика, но при объемных грыжах рекомендована открытая пластика диафрагмального отверстия.

Профилактические меры

Скользящая грыжа пищеводного отверстия - распространенная патология, так как многие люди ведут сидячий образ жизни, питаются суррогатами и некачественными продуктами. Поэтому сновной мерой профилактики развития заболевания является ведение здорового образа жизни. Необходимо:

Заниматься спортом. Физкультура позволяет укреплять мышечный корсет, дыхательная мускулатура тренируется при помощи кардиоупражнений, дыхательной гимнастики.
Правильно питаться. Показано дробное питание малыми порциями 4-5 раз в сутки, последний прием пищи перед сном - не позднее чем за 3 часа.
Гулять на свежем воздухе. Прогулки позволяют предупредить формирование заболеваний легких.
Отказаться от курения. Это обеспечит профилактику заболеваний легких, рефлюксной болезни, ожога пищевода табачным дымом.
Спать на твердой поверхности с повышенным головным концом. Такая поза позволяет снизить вероятность развития рефлюксной болезни.